Introduzione- La gestione chirurgica dell'ischemia intestinale acuta nei pazienti ottuagenari per evitare la sindrome dell'intestino corto: uno studio multicentrico di Elton Isaj

Le emergenze vascolari intestinali sono condizioni potenzialmente letali con prognosi disastrosa, attualmente difficili da diagnosticare nelle fasi iniziali della malattia; una diagnosi rapida è obbligatoria per evitare irreversibili ischemie, resezione intestinale estesa, sepsi oppure morte. Includono tutte le lesioni ischemiche intestinali dovute a malattie vascolari e/o emodinamiche acute o croniche correlate al comportamento vascolare mesenterico. Possono essere occlusive o non occlusive (NOMI, ischemia mesenterica non occlusiva), arteriose o venose, localizzate o generalizzate, superficiali o transmurali, reversibili o irreversibili. Qualsiasi dolore addominale improvviso, continuo o insolito deve essere sospettato per questa diagnosi, anche se raro. L'ischemia mesenterica acuta reversibile viene trattata in modo conservativo con riposo intestinale, liquidi per via endovenosa, eparina ev, aspirina orale e antibiotici orali: una dissezione isolata dell'arteria mesenterica superiore non deve essere considerata irreversibile finché sono assenti segni di lesione intestinale acuta.  D'altra parte, è difficile prevedere la necrosi intestinale dovuta ad un inadeguato apporto di sangue mesenterico: in un recente studio francese, i fattori significativamente associati ad essa erano l'insufficienza d'organo (P=00,03), i livelli sierici di lattato >2 mmol/l (P=0,01) e la dilatazione dell'ansa intestinale alla tomografia computerizzata (P=0,002). Il tasso di necrosi è aumentato dal 3 al 39, 89 e 100% nei pazienti con 0, 1, 2 e 3 fattori, rispettivamente. Oltre al lattato (7-11), che rappresenta un segno precoce aspecifico di ipoperfusione tissutale e disfunzione della barriera intestinale, è ampliamente utilizzato come "marcatore" di ischemie irreversibile mesenterica, altri fattori sono stati considerati precoci e predittivi di necrosi intestinale come la proteina legante gli acidi grassi intestinali-FABP (espressione di danno dei villi) e la citrullina (marcatore della massa degli enterociti): ad oggi, nessuno studio ha prodotto un valore sufficientemente elevato o convincente a supporto di un biomarcatore rispetto ad un altro, e nessuno è attualmente disponibile nella pratica di routine; un livello normale di lattato sierico non esclude un'ischemia mesenterica acuta irreversibile e non dovrebbe essere utilizzato per la diagnosi. La trombosi venosa mesenterica è una causa rara di ischemia mesenterica acuta (9-16%), che colpisce tipicamente la vena mesenterica inferiore: l'eziologia può essere categorizzata in base alla triade di Virchow di stasi venosa, stato di ipercoagulabilità  e danno endoteliale. La tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto è diventata la pietra miliare della diagnosi mostrando le caratteristiche dei disturbi vascolari e del danno ischemico o venoso intestinale. Per quanto riguarda l'ecografia, ha certamente nu ruolo limitato in questa condizione critica, mentre la risonanza magnetica potrebbe essere importante soprattutto nella NOMI per monitorare una riperfusione efficace. La diagnosi deve essere il più precoce possibile, perché la vitalità intestinale potrebbe essere raggiunte fino al 100% dei pazienti se la durata dei sintomi è inferiore alle 12 ore e perché la mortalità colpisce pesantemente questa categoria di pazienti: fino agli '90, era ancora compresa tra il 60 e il 90%. Più recentemente, la mortalità è stata costantemente riportata nell'intervallo del 50%. Scarso stato funzionale, ordine di "non rianimare", bassa albumina, ferita aperta e casi sporchi rispetto a casi puliti-contaminati sono stati segnalati come variabili pre e intraoperatorie significativamente associate alla mortalità postoperatoria. Nel 2015, uno studio su 4527 pazienti ha mostrato una mortalità ospedaliera complessiva del 63% senza una significativa riduzione del tasso nell'ultimo decennio: c'era una differenza importante nella mortalità ospedaliera tra infarto mesenterico arterioso acuto (41,7%) (P<0,001) e NO-MI (68,5%) rispetto all'infarto mesenterico venoso acuto (44,2%) (P<0,001). La sopravvivenza a un anno per trombosi venosa mesenterica è stata riportata essere nell'83,7%. L'ischemia mesenterica acuta nei pazienti in terapia intensiva (UTI) è stata associata, in uno studio multicentrico francese, a un tasso di mortalità in UTI del 58%: l'età avanzata e un punteggio di gravità della valutazione sequenziale dell'insufficienza dell'organo (SOFA) più elevato alla diagnosi erano fattori di rischio per la mortalità. Il rischio di sindrome dell'intestino corto (SBS) a seguito di resezione intestinale estesa per infarto ischemico o venoso mesenterico è elevato: uno studio recente ha riportato fino al 25% di pazienti affetti da SBS, che necessitano di nutrizione parentale nel 18% dei casi, soprattutto a causa di insufficienza intestinale acuta di tipo I. In altri studi, l'incidenza di SBS dopo trombosi venosa mesenterica acuta aumenta esponenzialmente con l'età e il suo significato come diagnosi differenziale nei pazienti anziani con addome acuto può essere sottostimato. In uno studio, il tasso di incidenza ospedaliera di ischemia mesenterica acuta era di 7,3/100.00/anno, più comune della rottura dell'aneurisma aortico addominale, e l'incidenza specifica per età era superiore all'incidenza di appendicite acuta nei pazienti di età superiore ai 75 anni con addome acuto: durante il follow-up, il rischio di morte aggiustato per età era 1,8 volte superiore in questa categoria di sopravvissuti rispetto ai sopravvissuti di colecistite acuta. Al fine di valutare l'impatto dell'intervento chirurgico (rivascolarizzazione e/o resezione intestinale) in una popolazione molto anziana (pazienti ottantenni), abbiamo condotto uno studio multicentrico in due centri di assistenza terziaria italiani: l'Unità di Chirurgia Generale d'Urgenza dell'Ospedale Universitario Sant'Orsola-Bologna e il Dipartimento di Scienze Chirurgiche dell'Ospedale Universitario Umberto I-Roma. L'obiettivo era confrontare i risultati di diversi approcci chirurgici di ischemia intestinale acuta.

Dr. Elton Isaj

Link