Discussione - La gestione chirurgica dell'ischemia intestinale acuta nei pazienti ottuagenari per evitare la sindrome dell'intestino corto: uno studio multicentrico di Elton Isaj

 L'ischemia mesenterica acuta è un'emergenza con un alto tasso di mortalità e i sopravvissuti presentano alti tassi di insufficienza intestinale. I Centri per l'ictus  intestinale sono stati sviluppati in tutto il mondo come strategia di gestione mondiale che coinvolge gastroenterologi, radiologi interventisti, chirurghi d'urgenza vascolari e addominali e specialisti di terapia intensiva, al fine di aumentare la sopravvivenza e ridurre l'insufficienza intestinale (figura 1). Tutti i pazienti ricevono: 1)un protocollo medico specifico; 2) rivascolarizzazione endovascolare e/o chirurgica a cielo aperto, ove possibile; e/o 3) resezione dell'intestino tenue non vitale. Uno dei primi rapporti relativi a un Centro per l'ictus intestinale ha mostrato una sopravvivenza a 30 giorni del 95% con tassi di resezione intestinale in calo al 18% e a una lunghezza media di 7 cm quando la malattia è stata trattata nelle fasi iniziali. In pochi studi di follow-up dello gruppo, tra 124 pazienti (età media 63 anni) la gestione dell'ischemia intestinale in un Centro dedicato all'ictus intestinale hanno permesso di ridurre la mortalità complessiva e i tassi di resezione intestinale a meno del 20 e del 30 %, rispettivamente.

La prima linea dovrebbe essere rappresentata dalla radiologia endovascolare (trombectomia aspirativa e terapia trombolitica locale, spesso associata ad angioplastica e riposizionamento di stent) ove possibile: una recente revisione utilizzando PubMed ha riportato un tasso di successo tecnico fino al 100% tra i pazienti con ischemia mesenterica arteriosa e circa il 75%-100% in caso di ischemia mesenterica venosa (30). Ogni volta che la radiologia interventistica non è possibile tra il sottoinsieme di pazienti che sono scarsi candidati per l'endovascolare (come quelli con occlusione del vaso mesenterico a filo, malattia occlusiva a lungo segmento e uno stent mesenterico trombizzato e/o bypass), la chirurgia vascolare rappresenta la seconda linea: un singolo centro con 40 anni di esperienza su 48 pazienti (età media 64 anni), operati per ischemia mesenterica aterosclerotica con ricostruzione dell'arteria mesenterica (by-pass, endoarterectomia locale ed endoarterectomia transaortica), ha mostrato (31) nove decessi per infarto intestinale con un tasso di mortalità perioperatorio (<30 giorni) del 52% nei casi acuti e dello 0% nei casi cronici (p<0,001). In un rapporto monocentrico più recente, 82 pazienti (età 63± 12 anni) sono stati sottoposti a bypass aorto-mesenterico anteogrado o retrogrado (aortoceliaco/mesenterico superiore o aorto-senterico) per ischemia mesenterica acuta. La resezione intestinale concomitante è stata necessaria nel 45% dei casi e il 37% dei pazienti ha richiesto un intervento di second-look. La mortalità a 30 giorni è stata del 26%.

Una revisione del 1988-2006 tra 6342 angioplastiche mesenteriche ± stent e 16071 rivascolarizzazione mesenterica chirurgica aperta (bypass, endoarterectomia o embolectomia) è stata riportata nella letteratura internazionale. La mortalità è stata inferiore dopo angioplastica mesenterica ± stent rispetto al bypass, sia nei casi cronici (3,7 contro 13%, p<','1) che in quelli acuti (16 contro 28%, p<0,01). La resezione intestinale è stata più comune dopo bypass rispetto ad angioplastica mesenterica ± stent (7% contro 3%, P<0,01) e questo sottogruppo ha mostrato una maggiore mortalità ospedaliera per entrambi i tipi di riparazione (54 e 25%). Lo stenting mesenterico retrogrado aperto (ROMS) è una tecnica ibrida che combina i vantaggi degli approcci chirurgici aperti ed endovascolari: 1) rapido ripristino del flusso sanguigno con un approccio endovascolare e 2) ispezione e resezione dell'intestino tenue. Due articoli recenti hanno riportato i risultati relativi a questa tecnica. Sono stati inclusi rispettivamente quindici (età media 66 anni) e venticinque pazienti (età media 64,9 ± 11,6 anni). Nel primo studio il successo tecnico è stato raggiunto in 14 pazienti e il tasso di mortalità a 30 giorni è stato del 20%. Dieci pazienti sono stati sottoposti a una nuova laparotomia non pianificata. Due casi hanno richiesto la resezione dell'intestino tenue.

Nel secondo rapporto, il successo tecnico è stato del 92%, ma tredici pazienti (52%9 hanno richiesto una resezione intestinale e il tasso di mortalità operatoria a 30 giorni è stato del 25%. Le tre tecniche (endovascolare, a cielo aperto e ibrida) sono state confrontate in una recente revisione sistematica tra 1110 pazienti e in una meta-analisi tra 3020 soggetti. Nel primo rapporto, la tecnica ibrida sembrava avere la mortalità più bassa e un tasso accettabile di laparotomia di secondo sguardo. Il tasso complessivo di resezione intestinale era inferiore nel gruppo endovascolare. Il secondo studio ha riportato che endovascolare o ibrido era associato a un ridotto rischio di mortalità ospedaliera con un prevalenza di circa il 19%. Inoltre, hanno mostrato un impatto benefico sul rischio di resezione intestinale a laparotomia di secondo sguardo. Nella nostra esperienza combinata negli Ospedali Universitari Umberto I e S.Orsola, il trattamento endovascolare può servire come terapia di prima linea (per pazienti selezionati quando vi è un basso sospetto di necrosi intestinale). La chirurgia vascolare aperta dovrebbe essere riservata alle condizioni di emergenza che richiedono una laparotomia esplorativa e la trombectomia ha presentato la procedura più frequente (19 pazienti). La tecnica ibrida può essere un approccio particolarmente efficace per il trattamento dell'ischemia mesenterica acuta con bassa morbilità. Nella nostra serie, abbiamo riscontrato un solo caso di sindrome dell'intestino corto in una popolazione molto anziana: in caso di SBS, la rivascolarizzazione dell'arteria mesenterica superiore a volte è irrealizzabile e la vascolarizzazione dell'arteria celiaca (se stetonica o occlusa) può migliorare l'afflusso di sangue all'intestino residuo. Roussel A. et al. hanno riportato 11 bypass aorto-epatico anterogrado, 1 bypass ileo-epatico e 1 caso di arterectomia celiaca (età media 47,2 ± 12,1 anni): il successo tecnico è stato del 92% consentendo la riabilitazione chirurgica digestiva con ripristino della continuità in 7 pazienti (54%). La nutrizione parentale è stata interrotta in 2 pazienti e il tasso di sopravvivenza a un anno è stato del 73,8%. Due ulteriori studi, hanno analizzato i fattori che influenzano i tassi di mortalità dopo rivascolarizzazione per ischemia mesenterica acuta: nel primo rapporto l'intervento chirurgico aperto, la resezione intestinale e l'età sono stati associati ad un aumento della mortalità, mentre il secondo ha sottolineato come predittori multivariati di mortalità lo stato funzionale compromesso, l'età avanzata e la sepsi postoperatoria. Nella nostra esperienza, l'età avanzata (pazienti ottantenni) ha influenzato il tasso di coinvolgimento intestinale, fino a 17 casi (su 63 pazienti - 27%) di laparotomie esplorative per infarto intestinale esteso. E' interessante notare che Beaulieu RJ et al. hanno analizzato i tassi di resezione intestinale dopo riparazione vascolare endovascolare rispetto a quella aperta dopo un ischemia mesenterica acuta, valutando 4665 pazienti trattati dal 2005 al 2009 (età media 70,5 anni): durante il periodo di studio, il 14,4 % dei pazienti sottoposti a procedure endovascolari ha richiesto una resezione chirurgica rispetto al 33,4 % per evascolarizzazione a cielo aperto (P<0,001). In un recente articolo, Ding et al. promuovono un uso sistematico dell'approccio "open ab-omen" secondario a occlusione acuta dell'arteria mesenterica superiore, riportando una riduzione del tasso di complicanze correlate alla peritonite insieme a un miglioramento degli esiti clinici in caso di peritonite. Altri autori non supportano questa strategia chirurgica "Lamage-control" perché l'uso sistematico di essa e delle procedure di second-look comporta un rischio sostanziale di laparotomie a vuoto, che possono comportare un aumento ingiustificato del tasso di emorragie, ripetute interruzioni della terapia antitrombotica, nonché complicanze specifiche legate alla gestione gestione di un addome aperto (infezione, fistola, chiusura fasciale compromessa). Pertanto, la maggior parte degli autori raccomanda procedure di second-look selettive ( piuttosto che sistematiche) basate sulla valutazione da parte dei chirurghi di una dubbia vitalità intestinale durante la chirurgia iniziale. Anche in questo caso, sono stati riportati risultati negativi durante il reintervento chirurgico (second look) in una percentuale fino al 93% dei casi. Nella nostra esperienza, un second-look è stato richiesto in modo più significativo nel gruppo DS (p<0,002): 7 casi su 8 sono stati gestiti con trombectomia più resezione intestinale.

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