Testi di Laurea di Elton Isaj

 ALMA MATER STUDIORUM – UNIVERSITA’ DI BOLOGNA

SCUOLA DI MEDICINA e CHIRURGIA

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

TESI DI LAUREA IN CHIRURGIA GENERALE

La gestione delle complicanze della malattia diverticolare del colon: studio retrospettivo su 703 pazienti.

Presentata da         Relatore

UMBERTO D’ERRICO       Dott.ssa VALERIA TONINI

Sessione II

Anno Accademico 2017 - 2018

Alla mia famiglia

“Per un corridore il momento più esaltante

non è quando si taglia il traguardo da vincitori.

È quando si decide di scattare,

 quando si decide di andare avanti e continuare

anche se il traguardo è lontano.”

Fausto Coppi

INDICE

pp 

1. INTRODUZIONE 5

2. LA MALATTIA DIVERTICOLARE 5

2.1 Definizione 5

2.2 Epidemiologia 6

2.3 Fattori di rischio 7

2.4 Eziopatogenesi 9

2.4.1 Il sanguinamento diverticolare 10

2.4.2 La diverticolite 11

2.4.3 Colite segmentale associata a diverticolosi (SCAD) 11

2.4.4 Malattia diverticolare sintomatica non complicata (SUDD) 12

2.5 Anatomia patologica 12

2.6 Quadro clinico 13

2.7 Percorso diagnostico e diagnosi differenziale 14

2.8 Le complicanze della malattia diverticolare 16

2.8.1 Diverticolite e peridiverticolite 16

2.8.2 Ascessi 17

2.8.3 Fistole 17

2.8.4 Ostruzione e sanguinamento 17

2.8.5 Peritonite 18

3. IL TRATTAMENTO LA MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA 19

3.1 Hinchey I 19

3.1.1 L’evoluzione del trattamento antibiotico 19

3.1.2 Trattare il paziente a domicilio o in ospedale? 21

3.2 Hinchey II 22

3.2.1 Il drenaggio percutaneo degli ascessi 22

3.2.2 Recidiva dopo trattamento conservativo degli ascessi diverticolari 24

3.2.3 Indicazioni all’intervento in urgenza 24

3.3 Hinchey III 25

3.3.1 Anastomosi primaria VS. resezione secondo Hartmann 25

3.3.2 Il ruolo del lavaggio e drenaggio laparoscopico 28

3.4 Hinchey IV 30

3.4.1 L’intervento di resezione secondo Hartmann 30

3.4.2 Damage control surgery: last chance of survival? 30

3.5 La stenosi di origine diverticolare 31

3.6 Emorragia 32

3.7 Fistole nella malattia diverticolare 32

3.8 Il ruolo della chirurgia in elezione 33

3.8.1 Indicazioni 33

3.8.2 Timing 34

3.8.3 Aspetti tecnici 35

3.9 Complicanze della malattia diverticolare nei pazienti giovani 35

4. LA NOSTRA ESPERIENZA 36

4.1 Risultati della chirurgia in urgenza per complicanze della malattia diverticolare del colon 37

4.2 Trattamento delle complicanze della malattia diverticolare del colon sinistro 38

4.2.1 Ascesso peri-diverticolare: trattamento conservativo vs chirurgico 38

4.2.2 Outcomes della chirurgia in urgenza nelle peritoniti purulente da diverticolite acuta 39

4.2.3 Outcomes della chirurgia in urgenza nelle peritoniti stercoracee da diverticolite acuta 40

4.2.4 Il ruolo del lavaggio peritoneale 41

4.2.5 Trattamento in urgenza delle altre complicanze della malattia diverticolare 42

4.3 Il ruolo della chirurgia in elezione per malattia diverticolare del colon 43

5. CONCLUSIONI 44

6. GRAFICI E IMMAGINI 46

7. BIBLIOGRAFIA 69

1. INTRODUZIONE

La malattia diverticolare (MD) del colon rappresenta una patologia di rilievo nei paesi Occidentali, con una prevalenza tra il 35 e il 50%, un’incidenza del 30% a 60 anni che cresce fino al 65% a 80 anni ed un rapporto paritario tra maschi e femmine. La prevalenza della diverticolosi del colon, della MD e delle sue complicanze ha visto un aumento negli ultimi decenni, insieme al tasso di ospedalizzazione, rendendo la MD una patologia ad alto impatto sociale sia per i costi diretti derivanti da ospedalizzazione, percorsi diagnostico-terapeutici, spesa farmaceutica, che per quelli indiretti dati dalla perdita di giornate lavorative ed invalidità temporanee o permanenti.

Questo dato ha spinto negli ultimi anni la comunità scientifica a concentrare gli sforzi di ricerca e di studio sugli aspetti più controversi e peculiari del trattamento della MD e delle sue complicanze. 

Alcuni dei cardini su cui storicamente si è basata la terapia chirurgica della MD sono ad esempio la resezione colica in due tempi (resezione e confezionamento di colostomia; intervento di ricanalizzazione) in regime di urgenza, piuttosto che il trattamento chirurgico di resezione in regime di elezione per i casi di diverticolite acuta non complicata, la resezione elettiva in pazienti giovani con malattia diverticolare sintomatica.

Obiettivo di questa tesi è quello di esaminare gli aspetti più dibattuti del trattamento delle complicanze della MD in considerazione delle attuali evidenze scientifiche ed analizzare retrospettivamente l’esperienza maturata nell’attività della U.O. Chirurgia in Urgenza del Policlinico Sant’Orsola-Malpighi dal Settembre 2011 a Giugno 2018. Tesi non notificata al comitato etico in quanto finalizzata all’acquisizione di competenze di natura metodologica per il raggiungimento di finalità didattiche.

2. LA MALATTIA DIVERTICOLARE

2.1 Definizione

Per diverticolo del colon s’intende un’estroflessione sacciforme della mucosa e della sottomucosa in corrispondenza di loci minoris resistentiae, laddove le arterie perforanti attraversano lo strato muscolare circolare, per lo più tra la tenia mesenterica e le tenie laterali. Si tratta di falsi diverticoli, in quanto per essere chiamati tali dovrebbero rappresentare un’estroflessione della parete in toto, condizione assai più rara e generalmente congenita che può interessare qualsiasi segmento colico. I diverticoli acquisiti si presentano solitamente multipli ed interessano più frequentemente la regione sigmoidea, risparmiando il retto.

La semplice presenza anatomica di uno o più diverticoli, in assenza di sintomatologia clinica viene definita con il termine diverticolosi. Quando alla condizione anatomica si associa la presenza di sintomi ed un quadro clinicamente significativo si parla invece di malattia diverticolare. Altre condizioni includono: la colite segmentaria associata a diverticolosi (SCAD) caratterizzata da un’infiammazione della mucosa inter-diverticolare senza il coinvolgimento della mucosa diverticolare; la malattia diverticolare sintomatica non complicata (SUDD) caratterizzata da un persistente dolore addominale attribuito a un diverticolo senza la presenza di un’evidente colite o diverticolite. È stata anche descritta una diverticolite latente, quando presente un ispessimento della parete in assenza di un cambiamento di origine infiammatoria dimostrabile nell’indagine TC, spesso però difficilmente distinguibile dalla sindrome dell’intestino irritabile [1, 2].

La malattia diverticolare complicata è caratterizzata dalla comparsa di fenomeni infiammatori o di sanguinamento diverticolare, dovuto per lo più ad un indebolimento dei vasa recta coinvolti nel fenomeno di estroflessione. Le caratteristiche di esordio e la durata del corredo sintomatologico differenziano la malattia diverticolare complicata in acuta e cronica. 

La diverticolite è la complicanza più frequente e legata a perforazioni di grado variabile. Le manifestazioni cliniche oscillano da una dolorabilità localizzata o un dolore moderato fino ad arrivare, in caso di perforazioni libere, alla formazione di ascessi addominali e peritoniti diffuse. Il ripetersi di episodi acuti può esitare nella presenza di stenosi del colon e/o fistole, tipicamente colo-vescicali e colo-uterine, identificando un quadro di malattia diverticolare complicata cronica.

2.2 Epidemiologia

La malattia diverticolare è una delle patologie più rilevanti nei paesi Occidentali ed industrializzati, con una prevalenza della diverticolosi che aumenta con l’età e colpisce circa il 70% degli individui sopra gli 80 anni di età. Il tasso di incidenza delle complicanze oscilla tra il 10 e il 25% dei soggetti con diverticolosi del colon. Dato importante è il progressivo aumento del tasso di ospedalizzazione dei pazienti affetti da malattia diverticolare, con un’età media al momento del ricovero per diverticolite acuta di 63 anni [3], più bassa invece l’incidenza in età giovanile. 

Interessante notare come la localizzazione della MD nei paesi Occidentali sia prevalentemente nel colon sinistro, mentre si riscontra nel colon destro solamente nell’1,5% dei casi; al contrario, in Oriente la prevalenza di diverticolosi e MD del colon destro è preponderante [4]. Inoltre, nei casi riportati in un nostro recente studio di MD del colon destro, l’età risulta essere inferiore (49 ± 16 vs 67 ± 14; p<0.001) rispetto alla MD del colon sinistro [5]. La diverticolite è una condizione in continuo aumento: uno studio condotto su scala nazionale negli Stati Uniti in merito ai ricoveri ospedalieri ha dimostrato un incremento nei ricoveri per diverticolite acuta del 26% dal 1998 al 2005 [3]. Il maggior aumento è stato rilevato fra i pazienti di età tra i 18 e i 44 anni (82%). Anche le operazioni elettive per diverticoliti sono aumentate del 29% con maggior aumento nei pazienti di età tra 18-44 anni (73%). 

2.3 Fattori di rischio

Trattandosi di una patologia del tratto gastro intestinale, diversi sono gli studi che hanno cercato di valutare l’effetto della dieta sull’insorgenza della diverticolosi, della MD e delle sue complicanze. Il ruolo delle fibre, ampiamente indagato, resta tuttora dubbio. Alcuni studi recenti, suggeriscono come una ridotta assunzione di fibre predisponga allo sviluppo della MD, mentre altri contestano questa teoria [6-8]. Contrariamente a ciò che si riteneva in passato, l’assunzione di fibre non riduce i sintomi in pazienti con SUDD [9-12], tuttavia si è riscontrato che la dieta vegetariana o ricca di fibre può ridurre l’incidenza dello sviluppo della malattia diverticolare sintomatica diminuendo l’infiammazione intestinale e modificandone la flora batterica [12-16]. In uno studio di coorte che includeva 47.000 persone prendendo in considerazione la loro età, il valore totale dei grassi assunti (energy-adjusted total fat intake) e l’attività fisica, è risultato che l’assunzione totale di fibre è inversamente associata a un rischio di una MD sintomatica [6]. Nel medesimo studio si è rilevato che il rischio di sviluppare la MD incrementa notevolmente con una dieta povera di fibre e con un’elevata quantità totale di grassi o carni rosse, rispetto a una dieta contenente una ridotta quantità di fibre e di grasso totale o carni rosse (RR 2.35 e 3.32 rispettivamente) [14].

Ancora molto dibattuto e controverso è il ruolo di semi, sia secchi (es. semi di girasole, sesamo, zucca ecc.) che provenienti da frutta e verdura (es. pomodori, cetrioli, fragole, lamponi), nello sviluppo di complicanze della malattia diverticolare: è comune pratica clinica sconsigliare al paziente l’assunzione di tali alimenti per timore che possano incunearsi all’interno di uno o più diverticoli comportandone l’infiammazione, il sanguinamento, e nel peggiore dei casi aumentarne il rischio di perforazione. In realtà, seppur questa pratica sia raccomandata dalle linee guida, non esistono al momento studi che supportino questo dato. [15] In un ampio studio osservazionale (The Health Professionals Follow-up Study) condotto su 47.228 persone di età compresa fra i 40 e i 75 anni, si è osservata un’associazione inversa tra la quantità di noci e popcorn consumate e il rischio di diverticolite (HR di noci 0.8, 95% CI 0.63-1.10; HR di popcorn 0.72, 95& CI 0.56-0.92) [16]. Inoltre, non è stata trovata un’associazione fra il consumo di mais e la diverticolite, oppure tra consumo di noci, popcorn o mais e MD complicata o SUDD. 

Resta tuttora da chiarire se la mancanza di attività fisica rappresenti un fattore di rischio per la MD, si è riscontrato tuttavia che l’esercizio fisico riduce il rischio della diverticolite e delle sue complicanze. Uno studio prospettico condotto su 48.000 persone di età compresa tra i 40 e i 75 anni, che non presentavano alcuna malattia del colon nota in partenza, ha evidenziato che il rischio di sviluppare una MD era inversamente correlato all’attività fisica complessiva (RR 0.63 secondo dati rielaborati in base all’età e alla quantità di grasso e fibre nella dieta). La diminuzione del rischio è stata associata in particolare ad attività fisica ad alta intensità. Il campione appartenente al quintile inferiore sia per l’assunzione di fibre nella dieta e sia per l’attività fisica ha avuto un maggior rischio di sviluppare una MD complicata rispetto al campione appartenente al quintile superiore (RR 2.56, 95% CI 1.36-4.82) [18]. 

L’obesità è stata associata ad un aumento del rischio di comparsa sia della diverticolite che delle sue complicanze. In un ampio studio prospettico di coorte condotto su 47.228 operatori sanitari di sesso maschile, si sono evidenziati 801 casi di diverticolite e 383 casi di sanguinamento diverticolare nel corso di 18 anni di follow-up. Il campione appartenente al quintile superiore di circonferenza addominale è risultato avere un evidente maggior rischio di diverticolite e di sanguinamento diverticolare in comparazione al quintile inferiore (RR di diverticolite 1.56, 96% CI 1.18-2.07; RR sanguinamento diverticolare 1.96, 95% CI 1.30-2.97) [19].

Similmente, un ampio studio prospettico di coorte, questa volta condotto su un campione di 46.079 donne tra 61 e 89 anni, che non presentavano alcuna malattia del colon in partenza, ha documentato un’incidenza di 1084 casi di diverticolite nel corso di 6 anni di follow-up. Il campione appartenente al quintile superiore per circonferenza addominale ha mostrato avere un maggior rischio di diverticolite rispetto al quintile inferiore (RR di diverticolite 1.35, 95% CI 1.02-1.78). Dato importante che si evince dallo stesso studio è che le donne che avevano incrementato di 20 kg o più il loro peso corporeo durante l’età adulta avessero un incremento del rischio del 73% di diverticolite rispetto a coloro che invece avevano mantenuto il peso più o meno costante (95% CI, 27%-136%). [20] 

In un’ottica di prevenzione, visto l’impatto della MD nelle classi di età più adulte, uno studio Svedese ha valutato congiuntamente l’impatto di stili di vita poco sani in tarda adolescenza, confermando i dati relativi all’aumentato rischio di diverticolite nei soggetti obesi e non praticanti attività fisica, implementandoli però con un’analisi relativa al fumo di sigaretta, al consumo di alcol ed all’utilizzo di droghe. Sebbene non ci fosse associazione per queste ultime, è stato riscontrato nei fumatori (P = .003) ed in coloro che hanno un’abitudine al consumo di alcol pericolosa (P = .007) un rischio maggiore di malattia diverticolare necessitante ospedalizzazione [21]. Sembrerebbe che i fumatori, rispetto ai non fumatori, siano per l’appunto sottoposti a un maggior rischio di presentare quadri complicati di diverticolite come perforazione o ascessi (OR 1.89, 95% CI 1.15-3.10) [22], esitando più frequentemente in un management chirurgico piuttosto che conservativo rispetto ai soggetti non fumatori [23]. 

Sono state studiate anche le associazioni tra l’assunzione di diversi medicinali e l’incremento del rischio di diverticolite o complicanze: nello specifico, è stato evidenziato come l’utilizzo di analgesici oppiace (OR=2.16, 95% CI 1.55-3.01) e di corticosteroidi orali (OR=2.74, 95% CI 1.63-4.61) risulti associato a un incremento di rispettivamente due e tre volte del rischio di perforazione, mentre l’utilizzo di aspirina e calcio antagonisti non ne incrementa il rischio. Al contrario, le statine potrevvero essere associate a un diminuito rischio di perforazione diverticolare (OR=0.44, 95% CI 0.20-0.95) [24]. In realtà l’effetto di associazione dell’aspirina e di altri antinfiammatori non steroidei alla malattia diverticolare risulta tuttora controverso: l’assunzione nello specifico di antinfiammatori non steroidei non aspirinici potrebbe essere selettivamente associata allo sviluppo della diverticolite come dimostrato da un recente studio tedesco [28]. 

2.4 Eziopatogenesi

Il termine diverticolo descrive un’anomala erniazione di un organo cavo. Mentre i “veri” diverticoli coinvolgono tutti gli strati della parete dell’organo, i “falsi” diverticoli solo limitati all’erniazione di due soli strati che protrudono all’esterno (mucosa e sottomucosa) rimanendo protetti unicamente dalla sierosa, e per questo chiamati pseudodiverticoli. Mentre i pseudodiverticoli completi penetrano lungo l’intero strato del muscolo circolare facendosi spazio tra di esso attraverso dei loci minoris resistentiae (punti in cui i vasa recta, originanti dalle arcate vascolari mesenteriche, si fanno penetranti e raggiungono la mucosa), i pseudodiverticoli incompleti sono definiti da un’erniazione che si arresta all’interno dello strato muscolare. Il diverticolo così formato sarà caratterizzato da tre elementi distintivi: la porta, attraverso cui avviene l’erniazione degli strati; il collo, segmento che attraversa lo strato muscolare e frequentemente costretto dalla contrazione della muscolatura del colon; il fondo, la porzione extramurale cupoliforme al di sotto della sierosa, che comprende gli strati di mucosa e sottomucosa distesi.

Contrariamente all’esofago, allo stomaco e all’intestino tenue, lo strato muscolare longitudinale nel colon non forma uno strato continuo, bensì è ridotto a tre bande muscolari che corrono parallelamente (le taeniae coli), che predispongono allo sviluppo preferenziale dei diverticoli nel colon rispetto ad altri segmenti del tratto gastrointestinale. A conferma di ciò, i diverticoli non si formano a livello del retto, laddove le tre tenie tornano a fondersi nuovamente per formare uno strato muscolare longitudinale continuo.

I meccanismi patologici che innescano lo sviluppo dei diverticoli non sono stati ancora completamente chiariti. Difatti, la patogenesi sempre essere multifattoriale, coinvolgendo alterazioni sia morfologiche che funzionali a livello della parete del colon [31].

Forze pulsive determinanti l’aumento della pressione endoluminale sono critiche nel processo di erniazione della mucosa e della sottomucosa e sono spesso originate da un’anomala motilità del colon che, attraverso delle esagerate contrazioni segmentali, può portare allo sviluppo di pressioni che superano anche i 120mmHg. La natura di queste contrazioni è da ricercarsi in una risposta riflessa del colon e della sua muscolatura che cerca impetuosamente di far progredire le feci dure, povere di fibre, determinando la contrattura spastica della tonaca muscolare nella sua porzione circolare e longitudinale, con conseguente formazione di segmenti isolati che simulano delle camere iperbariche chiuse. La natura neurale per cui avviene questa ipermotilità anormale osservata nei pazienti con diverticolosi rimane oscura: è stata rilevata una “down-regulation” dei recettori M4 ed una “up-regulation” dei recettori M3 per la serotonina del muscolo liscio [32-34]. È stato inoltre riportato uno squilibrio nello spettro dei neurotrasmettitori che coinvolge sia agenti eccitatori (come acetilcolina e sostanza P) che inibitori (ossido nitrico e VIP). Dal punto di vista del sistema nervoso, le alterazioni riguardanti l’ipermotilità non sono isolate: alcuni studi hanno evidenziato un diminuito numero di cellule gliali enteriche e di cellule pacemaker (le cellule interstiziali di Cajal) [31].

Lo sviluppo dei diverticoli a livello del sigma può essere spiegato in parte tramite la legge di La Place per cui la pressione (P) è proporzionale alla tensione della parete (T) ed inversamente proporzionale al raggio dell’intestino (R), dove k è un fattore di conversione (P=kT:R). Dato che il sigma è la parte con il diametro più piccolo del colon, sarà il sito con la maggior pressione durante il processo di contrazione segmentale del colon [35]. Oltre alle leggi fisiche, anche la densa distribuzione dei vasa recta lungo il colon discendente, ed in particolare a livello del segmento sigmoideo, potrebbero spiegare l’elevata frequenza di diverticoli in questa regione [31].

Inoltre, anche altri cambiamenti strutturali potrebbero provocare una riduzione della resistenza della parete a causa della pressione endoluminale: ad esempio, la maggior parte dei pazienti con i diverticoli a livello del sigma presentano un ispessimento dello strato muscolare circolare, accorciamento delle tenie e un restringimento luminale. Si è visto un incremento dell’esposizione di elastina a livello delle tenie nonostante l’assenza di ipertrofia e di iperplasia della parete intestinale [36]. Si sono evidenziati cambiamenti strutturali del collagene analogamente a quelli della senescenza, ma di maggior entità [37].

2.4.1 Il sanguinamento diverticolare

I diverticoli del colon sono una fonte comune di sanguinamento gastrointestinale basso, in particolare nell’anziano. Il sanguinamento può essere massivo o occulto, ma comunque si arresta spontaneamente in circa il 90% dei casi. Nonostante la maggior parte dei diverticoli si sviluppano nel colon sigmoideo, il sanguinamento diverticolare avviene la metà delle volte nel colon ascendente, suggerendo una maggiore suscettibilità di questo segmento del colon all’emorragia [38].

Durante l’erniazione del diverticolo, i vasi perforanti responsabili della debolezza parietale in quel punto avvolgono la cupola del diverticolo che è separato dal lume intestinale solamente dalla mucosa. Con il tempo, i vasa recta sono esposti a danno del versante luminale (ad esempio da impatto di fecaliti) portando a un ispessimento eccentrico intimale, duplicazione della lamina elastica interna e ad un assottigliamento della tonaca media. Questi cambiamenti morfologici ortano a una debolezza segmentale dell’arteria, predisponendola a delle rotture endoluminali. La rottura del vaso sanguigno è asimmetrica ed eccentrica, puntando verso il lume della cupola diverticolare. 

Di rilievo è l’osservazione per cui nella maggior parte dei casi i diverticoli sanguinanti non sono simultaneamente affetti da infiltrati infiammatori, escludendo la diverticolite come fattore patogenetico primario per il sanguinamento diverticolare. Al contrario, i fattori noti per alterare il flusso sanguigno e/o l’angioarchitettura, come ad esempio i farmaci anticoagulanti, l’ipertensione arteriosa, la patologia ischemica cardiaca ed il diabete mellito, sono associati ad un maggior rischio di sanguinamento diverticolare [38, 40]. L’obesità è stata identificata come un fattore di rischio addizionale per il sanguinamento diverticolare, sebbene l’esatto meccanismo patologico non sia ancora chiarito. È stato suggerito come sia l’angioarchitettura che il tessuto connettivo che avvolge i vasa recta vengano alterati dall’aumento dei depositi adiposi viscerali [19].

2.4.2 La diverticolite

La diverticolite è conseguente a una micro o macroperforazione di un diverticolo. In passato, si pensava che un’ostruzione del diverticolo portasse a un incremento della pressione diverticolare con conseguente perforazione. Oggi, si è visto che questo meccanismo è raro [41]. Recentemente è stato ipotizzato che il processo primario sia dovuto a un’erosione della parete diverticolare come conseguenza dell’incremento della pressione endoluminale oppure di particelle di cibo indurito. L’infiammazione e la necrosi che ne conseguono determinano la perforazione. L’infiammazione solitamente è di lieve entità. In caso di una micro-perforazione, il processo infettivo/infiammatorio tende a rimanere ben circoscritto e localizzato grazie all’azione di contenimento dei tessuti pericolici (grasso, mesentere). Una volta che tale condizione si realizza il processo infiammatorio tende ad assumere un’estensione extraparietale che pone le condizioni predisponenti per ulteriori e più gravi complicanze (ascesso pericolico, sepsi e fistolizzazione).

2.4.3 Colite segmentale associata a diverticolosi (SCAD)

Sebbene l’esatta eziopatogenesi della SCAD resti al momento sconosciuta, si ipotizza sia probabilmente eterogena ed includa meccanismi che giocano un ruolo anche nelle malattie infiammatorie intestinali [42]. Fattori concomitanti l’instaurarsi della condizione sono legati al prolasso della mucosa, a stasi fecale oppure a una ischemia localizzata [43]. Secondo altre teorie la causa di questa infiammazione cronica sarebbe da ricercarsi a livello delle alterazioni a livello della flora.

2.4.4 Malattia diverticolare sintomatica non complicata (SUDD)

L’alterazione nella motilità del colon potrebbe essere la causa del dolore addominale e della costipazione in pazienti con SUDD. In uno studio è stato rilevato che i pazienti che presentavano la SUDD mostravano un aumento della durata della ritmicità, dell’attività contrattile a bassa frequenza in particolare nei segmenti del colon con i diverticoli [44]. In un’altra ricerca si è dimostrato che i pazienti con diverticolosi presentavano una notevole riduzione di densità delle cellule di Cajal rispetto al gruppo di controllo, suggerendo che l’anormale attività motoria del colon potrebbe essere la base sottostante ai sintomi nei pazienti con la SUDD [45]. Inoltre, è stato ipotizzato che l’ipersensibilità viscerale (abnorme percezione dei normali processi fisiologici connessi con la digestione) ha un ruolo importante nella patogenesi della SUDD. Uno studio ha confrontato la percezione del dolore viscerale nel colon come risposta alla distensione luminale nei pazienti con SUDD, rispetto a quelli con diverticolosi asintomatica e al gruppo di controllo dei pazienti sani. In questo studio, i pazienti con SUDD ma senza la diverticolosi asintomatica hanno mostrato una maggiore percezione di dolore sia a livello del sigma con la presenza diverticolare, sia nel retto non affetto. Il meccanismo d’ipersensibilità nei pazienti con SUDD può essere correlato a un incremento dei neuropeptidi e alle alterazioni dell’innervazione seguente a un episodio di diverticolite.

2.5 Anatomia patologica

Dal punto di vista anatomico, i diverticoli del colon sono costituiti da piccole estroflessioni sacciformi a fiasco, di solito aventi diametro di 0,5-1 cm, che si distribuiscono in maniera regolare lungo le tenie coliche. La malattia diverticolare può coinvolgere qualsiasi parte del colon, a differenza del retto che è risparmiato. Nei casi in cui si osservi un interessamento di quest’ultimo, spesso è secondario ad aderenze che si stabiliscono con l’ansa sigmoidea sede di flogosi diverticolare. Sebbene il sigma sia la sede più frequente della malattia, anche il colon discendente può essere spesso coinvolto. Il numero dei diverticoli presenti in un colon può variare da pochi a centinaia e la loro dimensione in genere oscilla tra 3 e 10 mm in diametro, ma possono anche raggiungere e superare i 2 cm. Eccezionalmente sono stati osservati diverticoli giganti fino a 25 cm. Più frequentemente accade che i diverticoli siano singoli, asintomatici e situati nel sigma e il loro reperto è spesso occasionale. Poiché i diverticoli sono comprimibili, facilmente svuotabili del loro contenuto fecale e spesso circondati dalle appendici epiploiche contenenti grasso che si trovano sulla superficie del colon, risultano difficilmente evidenziabili a un’ispezione non approfondita. I diverticoli del colon hanno una parete sottile composta da una mucosa appiattita o atrofica, una sottomucosa schiacciata e una tonaca muscolare propria assottigliata o spesso del tutto mancante. Nel segmento intestinale colpito si riscontra spesso ipertrofia dello strato circolare della tonaca muscolare propria. Nella malattia diverticolare è presente un’eccessiva quantità di tessuto elastico tra le cellule muscolari delle tenie, mentre nel soggetto normale l’elastina è confinata allo strato circolare. Anche la capacità di distensione è alterata in modo particolare nel colon sigmoideo e tende a ridursi con l’età. L’esame istologico della muscolare propria ha dimostrato nelle tenie del colon, ma non nello strato circolare, un aumento delle fibre di elastina assottigliate e disposte in maniera disordinata. È ormai evidente come l’elastina giochi un ruolo importante nella patogenesi della malattia diverticolare; in realtà in molti pazienti il difetto muscolare e l’anomala distribuzione dell’elastina sono le uniche anomalie riscontrate nel colon resecato. L’occlusione dei diverticoli può portare ad alterazioni infiammatorie che producono diverticolite e peridiverticolite. Poiché la parete del diverticolo è sostenuta dalla muscolaris mucosae e da un sottile strato di tessuto adiposo sotto-arteriosi, l’infiammazione e l’aumento della pressione endoluminale possono portare a perforazione. Con o senza perforazione, la diverticolite può causare una colite segmentaria associata a malattia diverticolare, ispessimento fibroso dentro e intorno alla parete del colon o formazione di stenosi. La perforazione può portare ad ascessi pericolici fistole comunicanti con strutture vicine fino a peritonite nei casi più gravi [46-47].

2.6 Quadro clinico

I portatori di diverticoli del colon sono per oltre l’80% dei casi del tutto asintomatici (diverticolosi). La diagnosi di diverticolosi è spesso posta in occasione di esami radiologici o endoscopici eseguiti per le più svariate motivazioni: in queste occasioni di riscontro il paziente deve essere tranquillizzato ma al contempo informato sulla potenziale insorgenza di sintomi e/o complicanze relative alla condizione. Sebbene la maggioranza dei pazienti con diverticoli del colon rimanga asintomatica per tutta la vita, circa il 20% sviluppa sintomi assimilabili alla sindrome dell’intestino irritabile (IBS), caratterizzati principalmente da dolori addominali esacerbati dai pasti e alleviati dall’evacuazione o dall’emissione di flati, meteorismo, alterazione dell’alvo (diarrea e/o emissione di feci caprine). All’esame obiettivo si può riscontrare una modesta dolorabilità in fossa iliaca sinistra; i dati di laboratorio come VES ed emocromo risultano per lo più nella norma [48]. Meno del 5% dei pazienti sviluppa complicanze della malattia diverticolare che comprendono: la diverticolite, le perforazioni coperte o libere in addome (ascessi, fistole, peritonite), l’ostruzione e l’emorragia, in genere severa. Non sono tuttavia disponibili elementi predittivi attendibili in grado di identificare i pazienti che diventeranno sintomatici o che svilupperanno complicanze. La complicanza più comune è la diverticolite (20%) poiché in seguito alla stipsi cronica si dormano coproliti nella sacca diverticolare che conducono all’infiammazione della mucosa fino a possibile ulcerazione. Se l’infiammazione non rimane confinata al diverticolo ma infiltra i tessuti adiacenti si parla di peridiverticolite. La possibilità che una crisi dolorosa nasconda di fatto un episodio di flogosi acuta a carico dei diverticoli del colon va attentamente controllata mediante la ricerca contestuale di segni di flogosi sia bioumorali (almeno della VES, globuli bianchi e proteina C reattiva), sia costituzionali (febbre e tachicardia) che fisici locali (difesa muscolare localizzata su una zona di dolore circoscritta). Il dolore addominale è spesso costante, anche notturno e severo, non necessariamente localizzato alla fossa iliaca sinistra, regione di proiezione del segmento colico più spesso interessato. Si osserva addome poco o non trattabile, con resistenza da contrattura dei muscoli parietali e chiusura temporale dell’alvo a feci e gas. Spesso coesistono disuria e altri disturbi a carico della vescica. La flogosi, dapprima circoscritta, può estendersi e recidivare negli anni [49]. Le complicanze della malattia determinano una serie variabile di conseguenze, dalla congestione con edema a un processo infiammatorio a carico essenzialmente del tessuto pericolico (processo pericolitico) per micro perforazione “coperta”, fino alla formazione di ascesso (ben delimitato fino a massa ascessuale), aderenze a organi vicini con o senza fistolizzazione (intestino tenue vescica, vagina, cute) o perfino perforazione in cavo peritoneale. La formazione di fistola colo-vesciale, può comportare il passaggio di feci e gas riscontrabile nelle urine (fecaluria, pneumaturia). Attacchi ricorrenti possono provocare fibrosi e stenosi con conseguenti episodi subocclusivi intestinali [50]. L’emorragia, che può essere anche severa fino a determinare rischio della vita del paziente, si può manifestare anche in un portatore di diverticolosi senza che sia accompagnata da altri sintomi secondari all’infiammazione del diverticolo. In alcuni casi, infatti, la causa del sanguinamento non è l’infiammazione ma la rottura delle piccole arterie al margine del diverticolo. La fonte del sanguinamento non è l’infiammazione ma la rottura delle piccole arterie al margine del diverticolo. La fonte del sanguinamento può essere qualsiasi segmento intestinale, sebbene il sigma, il cieco e il colon ascendente siano più frequentemente interessati. L’emorragia può essere continua o intermittente e può risolversi spontaneamente nell’80% dei casi, ripresentarsi una seconda volta nel 20-40% e una terza volta in circa il 50% dei pazienti [51, 54].

2.7 Percorso diagnostico e diagnosi differenziale

Una diagnosi affidabile è fondamentale per l’inquadramento ed il successivo trattamento conservativo, interventistico o chirurgico delle diverse facce della malattia diverticolare.

La diagnosi di malattia diverticolare non complicata si avvale del clima a doppio contrasto e dell’endoscopia. Quando è presente l’infiammazione peridiverticolare si può ricorrere all’ultrasonografia, alla tomografia computerizzata e alla risonanza magnetica, che possono fornire informazioni sulle complicanze e suggerire strategie terapeutiche. L’insieme di questi esami permette di stabilire la severità del processo peridiverticolare acuto secondo la classficazione di Hinchey (in Fig. 1 l’ultimo aggiornamento alla classificazione di Hinchey modificata). La diagnosi di diverticolosi del colon è spesso di riscontro occasionale in corso di esami radiografici, di imaging o endoscopici eseguiti per altre motivazioni cliniche. La diagnosi di malattia diverticolare viene posta in occasione di un episodio critico di dolore addominale o di una complicanza. Nella fase acuta di un episodio di un episodio di diverticolite l’endoscopia e il clisma opaco a doppio contrasto sono controindicati per ovvi motivi. La TC è l’esame strumentale che permette sia di diagnosticare la malattia diverticolare, differenziandola da altre patologie con manifestazioni cliniche analoghe, che di identificare le eventuali complicanze orientando verso la scelta terapeutica più appropriata. L’ecografia è utile in una prima valutazione se la diverticolite ha determinato un ispessimento della parete colica. Controlli ultrasonografici o con TC sono utili per individuare raccolte sottodiaframmatiche e altre patologie non correlate, mentre l’evento perforativo è ben documentabile con la TC. Raramente sono riscontrabili piccole bolle di gas libero in addome, mentre più frequentemente alla TC si apprezza l’ispessimento della parete colica, la disomogeneità del tessuto adiposo periviscerale o la raccolta gassosa nel contesto del meso del sigma. Possono crearsi tragitti fistolosi con gli organi dell’apparato genitourinario, potendosi sviluppare anche cavità ascessuali lungo il decorso di una fistola. Nei casi dubbi, per evidenziare una raccolta ascessuale con eventuale fistola, può essere utilizzata la RMN. In caso di stenosi rilevabile all’esame endoscopico, possono essere utilizzati strumenti di tipo pediatrico e praticati prelievi bioptici. Ma in questi casi la colonscopia virtuale e, in passato, lo studio radiologico si fanno preferire, documentando il lume all’intero tratto stenotico (valutandone margini e lunghezza), il colon prossimale alla stenosi, tramiti fistolosi che iniziano dalla testa di un diverticolo e decorrono parallelamente all’asse intestinale. In caso di emorragia da un diverticolo, il sangue emesso è rosso vivo o rosso scuro e molto abbondante. Non vi è in genere dolore addominale importante. L’esame indicato è la colonscopia condotta sino al cieco, dopo preparazione per via orale. L’indicazione del diverticolo responsabile del sanguinamento talora non è possibile, nemmeno per via laparotomica o nel segmento di colon resecato. 

Resta dibattuto il ruolo dell’ecografia come sostituto all’esame TC. Negli ultimi anni si è assistito a un significativo incremento dell’ecografia quale esame strumentale di primo livello nella diagnosi di diverticolite acuta. In particolare, valutazioni meta-analitiche hanno evidenziato come la procedura ecografica sia sostanzialmente sovrapponibile all’esame TC nella diagnosi di diverticolite acuta (sensibilità 92%, specificità 90%) [54-56]. Tuttavia, uno studio multicentrico più recente ha valutato l’accuratezza diagnostica dell’ecografia rispetto alla TC in pazienti riferiti al pronto soccorso per dolore addominale acuto, mostrando come la TC avesse una più elevata sensibilità rispetto all’ecografia nel diagnosticare quadri di diverticolite acuta (81% vs 61%; p=0.048) [52-53]. Le linee guida di Paesi come Italia e Olanda si trovano d’accordo comunque nel proporre l’utilizzo dell’esame TC nel caso di un’ecografia non dirimente durante il percorso diagnostico di pazienti con sospetto quadro di diverticolite acuta [53]. Inoltre, la TC resta senza dubbio significativamente più accurata nella definizione delle complicanze ascessuali avanzate di tale patologia [54-56]. 

Negli ultimi anni accanto alle complicanze classiche della MD è stata definita una nuova entità nosografica, la colite segmentaria associata alla diverticolosi (SCAD). Tale patologia, con aspetti epidemiologici e patogenetici tutt’altro che chiariti, è caratterizzata da un processo infiammatorio cronico colico indipendente dalla diverticolite, con aspetti clinico-istologici simili a quelli della malattia di Crohn del colon. Difatti, la colite diverticolare si localizza tipicamente al sigma risparmiando il retto. L’aspetto endoscopico richiama quello delle malattie infiammatorie croniche (edema, iperemia, erosioni) con risparmio dell’orifizio diverticolare. La diagnosi di flogosi può essere posta mediante esame endoscopico che evidenzia edema, iperemia e soffusioni emorragiche della mucosa. L’endoscopista deve sempre tener conto della presenza di diverticoli, procedere con cautela e mai “alla cieca” per evitarne la perforazione. Il quadro istologico mostra fenomeni di cronicità quali atrofia e distorsione ghiandolare con possibilità di criptite e microascessi criptici. Talvolta la presenza di granulomi non caseosi pone seri problemi di diagnostica differenziale con la malattia di Crohn. Infine, nella diagnosi differenziale con malattia di Crohn o cancro può essere necessario ricorrere all’utilizzo di tecniche endoscopiche, di imaging e/o radiologiche.

Un recente studio ha valutato l’utilizzo dell’ultrasonografia associata alla colonscopia, permettendo di valutare l’ispessimento della parete del tratto sigmoideo, a carico soprattutto della muscolaris propria. Questa tecnica potrebbe permettere di valutare un ampio spettro di condizioni imputabili all’ispessimento della parete del colon, da condizioni che includono la sindrome dell’intestino irritabile a quadri di malattia diverticolare complicata e non [57].

2.8 Le complicanze della malattia diverticolare

Le complicanze della MD si sviluppano in meno del 5% dei pazienti e sono: la diverticolite, le perforazioni coperte o libere in addome (ascessi, fistole, peritonite), l’ostruzione e l’emorragia in genere severa. Non sono tuttavia disponibili elementi attendibili in grado di indentificare i pazienti che diventeranno sintomatici o che svilupperanno complicanze.

2.8.1 Diverticolite e peridiverticolite

La diverticolite è la diretta conseguenza dell’infezione/infiammazione dei diverticoli. Essa rappresenta la forma clinica più frequente di MD complicata, potendo interessare complessivamente il 20% dei pazienti con diverticolosi [48]. La diverticolite è conseguente a una microperforazione del diverticolo da iperpressione endoluminale e, meno frequentemente, infiammazione della mucosa fino a possibile ulcerazione del diverticolo. Se l’infiammazione della parete del colon si diffonde e infiltra i tessuti adiacenti si parla di peridiverticolite, alla quale è ascrivibile di fatto anche la maggior parte della sintomatologia clinica. La peridiverticolite pone le condizioni predisponenti a ulteriori più gravi complicanze (ascesso pericolico, sepsi e fistolizzazione). Va sottolineato come, in molti casi, il processo infettivo/infiammatorio tenda a rimanere ben circoscritto e localizzato grazie all’azione di contenimento dei tessuti pericolici (grasso, mesentere) [58-59].

2.8.2 Ascessi

In circa il 15% dei pazienti che presentano la diverticolite acuta si svilupperanno ascessi pericolici o intramesenterici [60, 61]. Quando si verifica la perforazione di un diverticolo colico tanto il decorso clinico quanto il trattamento sono legati alla capacità del grasso peri-colico di controllare l’espansione del processo infiammatorio. Inizialmente si sviluppa un flemmone localizzato a espansione limitata. Successivamente si può assistere alla formazione di un ascesso di maggiori dimensioni, locale (Hinchey I) o anche a distanza (Hinchey II). Se il contenuto di tale ascesso si dovesse diffondere nel peritoneo, causerebbe una peritonite purulenta o stercoracea (Hinchey III e IV) con sepsi e morte se il paziente non venisse sottoposto a chirurgia d’urgenza.

2.8.3 Fistole

La fistola da MD può formarsi tra il colon e la vescica (le più comuni), la vagina, l’utero, altri segmenti intestinali e la parete addominale. L’origine di tale processo è da ricercarsi nella rottura o nell’invasione da parte del flemmone/ascesso diverticolare in un organo adiacente. Le fistole si sviluppano in meno del 5% dei pazienti con la diverticolite ma sono presenti nel 20% dei pazienti che richiedono un intervento chirurgico per la diverticolite [62]. In diverse casistiche emerge una maggiore frequenza della fistola colo-vescicale nel sesso maschile. La differenza tra i sessi è attribuibile al ruolo protettivo nei confronti della vescica esercitato dalla presenza dell’utero nelle donne e ciò trova conferma nell’osservazione che l’incidenza di fistole colo-vescicali aumenta significativamente nelle donne sottoposte in precedenza ad isterectomia. La comparsa di una fistola colo-vescicale è segnalata da sintomi caratteristici, quali la pneumaturia e la fecaluria. Le fistole colo-vaginali rappresentano il secondo tipo più comune di fistole interne (25% dei casi). Meno frequenti sono invece le fistole colo-ureterali, colo-enteriche e molto rare risultano le fistole spontanee colocutanee. La diagnosi viene normalmente confermata da un esame diretto della vescica con cistoscopia o cistografia [63-66].

2.8.4 Ostruzione e Sanguinamento

La MD può esitare, sia durante un attacco acuto che come sequela cronica, in un’ostruzione. I meccanismi con cui essa può determinarsi sono diversi ma sicuramente il quadro flogistico-edematoso della parete comporta una riduzione del lume, sia essa dovuta ad una compressione luminale dettata dall’infarcimento delle pareti, sia essa data da una compressione ab-extrinseco conseguente alla presenza di voluminose raccolte ascessuali pericoliche.

Chiaramente il quadro ostruttivo acuto dettato dall’infiammazione si risolverà prontamente con una terapia medica conservativa (sia essa puramente antibiotica o coadiuvata dal drenaggio dell’eventuale ascesso), mentre l’ostruzione cronica rappresenta per lo più il reiterarsi di episodi di diverticolite che progressivamente portano a stenosi della parete tramite fenomeni fibrotici [56, 67]; questi comunque di rado determinano un’ostruzione completa. Il quadro clinico e sintomatologico è rappresentato da stipsi ostinata ed episodi sub-occlusivi che portano il paziente al ricovero. La stenosi può essere facilmente evidenziata tramite uno studio con clisma opaco. Questi quadri ostruttivi meritano attenzione in quanto la presentazione si sovrappone a quella di una stenosi da malattia neoplastica, per cui al clisma opaco seguiranno approfondimenti quali endoscopia ed esame bioptico di modo da discernere la natura della lesione.

Per quel che concerne i sanguinamenti invece, il rischio di sanguinamento come complicanza nel corso della vita è del 25%: solo il 20% dei pazienti con diverticolosi presenterà degli episodi, mentre in età superiore ai 60 anni il sanguinamento di uno o più diverticoli del colon rappresenta la causa più comune di ematochezia. I fattori di rischio per il sanguinamento includono l’ipertensione arteriosa e l’aterosclerosi, l’utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Fortunatamente la maggior parte dei sanguinamenti diverticolari non necessita di procedure invasive, bensì si risolve spontaneamente con il digiuno protratto per alcuni giorni.

2.8.5 Peritonite

Nei casi più gravi la MD può evolvere in una peritonite generalizza, differenziabile in purulenta o stercoracea sul campo operatorio tramite il prelievo del materiale libero nella cavità addominale. L’origine di questi due tipi di peritoniti è da ricercarsi sia nella rottura di ascessi precedentemente capsulati o dalla perforazione di diverticoli dove è già in atto un processo purulento (che viene così drenato) per quanto riguarda la peritonite purulenta, sia nella perforazione libera che coinvolge l’intera parete intestinale e determina il riversarsi in cavità addominale di materiale enterico. Quest’ultima condizione fortunatamente non è comune, presentando un’incidenza di 4 casi ogni 100,000 per anno [58-59].

La clinica del paziente perforato è dominata il più delle volte da un forte dolore addominale, spesso di insorgenza acuta e diffuso su tutti i quadranti dove si accompagna ad un riflesso di difesa (segno di Blumberg). L’indagine radiografica diretta dell’addome mostra generalmente la presenza di una falda d’aria libera che testimonia la perforazione, sebbene la sua assenza non può essere un criterio escludente per la perforazione. Il quadro laboratoristico mostra generalmente una leucocitosi benché anziani, immuno-compromessi o pazienti con sepsi severa possono mostrare leucopenia: nella totalità dei casi, l’approccio chirurgico d’urgenza è mandatorio previa stabilizzazione dei parametri vitali [55].

3. IL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA

Nel corso degli ultimi decenni gli orientamenti terapeutici sono cambiati. L’introduzione nella pratica clinica di adeguati regimi di terapia antibiotica, il drenaggio percutaneo degli ascessi e atteggiamenti terapeutici più attendisti e conservativi hanno ridotto significativamente il tasso degli interventi eseguiti in elezione. Inoltre, una migliore comprensione e uno studio approfondito della storia naturale della malattia hanno ridimensionato anche il ruolo della chirurgia elettiva nei pazienti affetti da malattia diverticolare. Attualmente sono presenti in letteratura numerosi studi e linee guida ma nonostante ciò permangono ancora numerosi aspetti controversi per i quali mancano, anche in caso di ampio consenso tra gli esperti, evidenze scientifiche di elevato livello.

3.1 Hinchey I

3.1.1 L’evoluzione del trattamento antibiotico.

La terapia antibiotica nel trattamento della diverticolite acuta non complicata (Hinchey Ia) è stata ampiamente utilizzata poiché in passato si è ritenuto che la causa scatenante fosse da attribuire ad una sovra-infezione batterica. Nonostante l’assenza di studi controllati il trattamento con antibiotici è pertanto divenuto lo standard di cura nei pazienti con diverticolite acuta non complicata. Tuttavia, nel corso degli anni, si è fatta strada l’ipotesi che le forme più “leggere” di diverticolite acuta fossero da attribuire non tanto ad una microperforazione quanto ad una forma di malattia infiammatoria intestinale, mettendo quindi in discussione il razionale alla base dell’utilizzo degli antibiotici della diverticolite Hinchey Ia. Uno studio randomizzato condotto da Chabok e pubblicato nel 2012 [72] ha

comparato i risultati in termini di incidenza su 662 pazienti randomizzati. I pazienti sono stati sottoposti a TC addome e, una volta posta diagnosi di diverticolite acuta non complicata ed esclusi potenziali criteri di esclusione (sepsi, gravidanza, immuno-compromissione, condizioni generali scadenti), venivano assegnati casualmente al gruppo di terapia mediante infusione di liquidi endovena o al gruppo che prevedeva anche infusione di antibiotici (chinolonico o cefalosporina di 3° generazione associato a metronidazolo) per almeno 7 giorni. Nonostante alcuni bias dello studio (pazienti non consecutivi, studio non in cieco) non si sono osservate differenze statisticamente significative nell’incidenza globale di complicanze (1% vs 1.9%) con una lieve differenza per quanto riguarda lo sviluppo di ascessi peritoneali nel gruppo dei pazienti non trattati con antibiotici che tuttavia non raggiunge la significatività statistica (1% vs 0%; P=0.08). Gli autori concludono pertanto che la terapia antibiotica routinaria nei pazienti con diverticolite acuta non complicata (Hinchey Ia) non previene complicanze chirurgiche e non è in grado di ridurre la degenza ospedaliera né il tasso di recidive. Tali considerazioni sono state riprese anche in una revisione sistematica della Cochrane Library [73]. Un recente trial randomizzato [74] ha comparato gli effetti di due regimi terapeutici nei pazienti affetti da un primo episodio di diverticolite acuta complicata del colon sinistro, prendendo in considerazione i pazienti con diagnosi radiologica di diverticolite Hinchey Ia e Ib o comunque affetti da ascesso diverticolare non superiore ai 5 cm, confrontando un regime  “conservativo”, che prevedeva l’ospedalizzazione routinaria e l’infusione di antibiotici (amoxicilina e acido clavulanico) e uno “liberale” che considera la necessità di ospedalizzazione caso per caso e non prevede l’uso di antibiotici. Sono stati arruolati 528 pazienti. Non sono stati riscontrate differenze in termini di riospedalizzazione a 6 mesi dal trattamento, recidiva di malattia, necessità di interventi chirurgici in regime d’urgenza e di elezione, morbidità e mortalità. Gli autori concludono pertanto che l’ospedalizzazione e la terapia antibiotica routinaria anche nei pazienti affetti da diverticolite acuta complicata di grado 1b sec. la classificazione di Hinchey non risulta essere necessaria. 

Sono in pubblicazione gli effetti a lungo termine (follow-up a 24 mesi) del trial DIABLO comprendente i 528 pazienti: i risultati hanno mostrato come non vi sia differenza nel tasso di recidiva di diverticolite (15.4% gruppo osservazionale VS. 14.9% nel gruppo trattato con antibiotici; p=0.885), diverticolite complicata (4.8% VS. 3.3%; p=0.403) ed intervento di resezione (9.0% VS. 5.0%; p=0.085). Gli autori concludono riaffermando come l’evitare il trattamento antibiotico per la diverticolite acuta non complicata non risulti in un numero maggiore di diverticoliti complicate, ricorrenti o di resezioni sigmoidee [75]. Tra le linee guida internazionali non esiste un consenso sull’argomento. Mentre alcune indicano la necessità di effettuare terapie ad ampio spettro [76-79], ve ne sono altre che non sconsigliano l’uso routinario di antibiotici nei pazienti con diverticolite acuta lieve, preferendo un approccio case by case sulla base delle necessità, delle caratteristiche generali e cliniche di ogni singolo paziente [80-81]. L’ampio e, talvolta, indiscriminato utilizzo degli antibiotici è alla base di numerose e spesso critiche problematiche di antibiotico-resistenza che sempre più spesso si incontrano negli ospedali dei paesi industrializzati. Per questa ragione anche nel trattamento della diverticolite acuta si sta cercando di limitarne l’uso, ove possibile. In letteratura le evidenze attualmente disponibili stanno contribuendo a ridimensionare il ruolo dell’antibioticoterapia nella diverticolite acuta non complicata e, con ogni probabilità, i risultati che arriveranno nel prossimo futuro aiuteranno la comunità scientifica ad arrivare a posizioni condivise e basate sulle migliori evidenze in modo da tracciare nuove linee guida per la gestione dei pazienti con diverticolite di grado lieve.

3.1.2 Trattare il paziente a domicilio o in ospedale? 

Il dibattito riguardante l’impiego o meno della terapia antibiotica ha sollevato questioni importanti riguardo la spesa economica derivante dall’ospedalizzazione di pazienti che potrebbero, in casi selezionati, non necessitarne. Ciò ha aperto una discussione in ambito scientifico che ha prodotto una florida letteratura scientifica negli ultimi 5 anni. Nel 2013 è stato pubblicato un trial randomizzato [83] condotto su 132 pazienti con diverticolite acuta di grado Ia secondo la classificazione di Hinchey. I partecipanti allo studio venivano randomizzati tra un gruppo di pazienti che veniva ospedalizzato e trattato con antibioticoterapia endovena e un gruppo di pazienti che veniva trattato con terapia antibiotica orale domiciliare con un follow-up quotidiano telefonico. I risultati dello studio non hanno evidenziato alcuna differenza per quanto riguarda i tassi di fallimento della terapia medica con un tasso di reingresso dei pazienti trattati a domicilio sovrapponibile a quello degli altri pazienti (6.1% vs 4.5%; P=0.6199) con tasso di mortalità e di necessità di intervento chirurgico in urgenza pari a zero in entrambi i gruppi. Non sono state registrate differenze nella qualità di vita tra i due gruppi mentre si è assistito ad un risparmio medio di circa 1100 euro per ogni paziente trattato senza ricovero. 

Similmente, un recente studio Svedese ha valutato 494 pazienti con episodi di diverticolite acuta divisi in due gruppi: 254 pazienti ammessi nel 2011 VS 240 pazienti ammessi nel 2014. Cosa è cambiato in questo lasso di tempo? Nella contea di Västmanland (Svezia) è stato implementato il managment ambulatoriale con antibiotici per i pazienti con diverticolite acuta di grado Ia (20% dei pazienti trattati ambulatorialmente nel 2011 contro il 60% nel 2014; p<.001). I risultati hanno mostrato che la nuova politica di gestione ambulatoriale ha dimezzato i costi sanitari (costo totale di 558.679 € nel 2011 VS 370.370€ nel 2014; p<.001), attraverso una drastica diminuzione della durata delle degenze (677 giorni nel 2011 VS 95 giorni nel 2014) in assenza di un incremento del tasso di complicanze dovute alla malattia [82].

Ulteriori due recenti revisione sistematica [84] concludono che nei pazienti affetti da diverticolite acuta non complicata si può prendere in considerazione un approccio terapeutico di tipo ambulatoriale con un netto risparmio della spesa sanitaria [85].

Più recentemente in uno studio Statunitense su 240 pazienti valutati all’ingresso in Pronto Soccorso con una diagnosi primaria di diverticolite e sottoposti a tomografia computerizzata, il 40% sono stati dimessi e mandati a casa con terapia antibiotica orale. Di questi, solo il 12.5% si è ripresentato presso il Pronto Soccorso o è ricorso a nuova ospedalizzazione nell’arco di 30 giorni, con unicamente 1 paziente per cui si è reso necessario un intervento chirurgico in regime d’urgenza (comunque a distanza di 20 mesi). Interessante notare due aspetti: il primo, è che quel 60% di pazienti che erano stati invece ospedalizzati ha avuto un tasso di riospedalizzazione comparabile con i pazienti mandati a casa (15%; p=0.65); inoltre i pazienti ospedalizzati avevano per la maggior parte un’età maggiore di 65 anni (p=0.0007), un score di comorbidità CHARLSON maggiore o uguale a 2, in corso di terapia immunosoppressiva o steroidea, presentavano aria libera o un ascesso diverticolare alle immagini TC (di conseguenza quadri clinico-strumentali più complicati). I ricercatori hanno quindi concluso osservando come i pazienti visitati in PS con un quadro di diverticolite di grado Ia (ed in casi selezionati Ib) possano essere dimessi a casa con terapia antibiotica orale in sicurezza, a patto che i reperti all’indagine TC vengano inclusi nel percorso diagnostico-decisionale: i pazienti con reperti più preoccupanti alle immagini TC necessitano invece di essere ospedalizzati e valutati dal chirurgo [86]. Criteri radiologici come raccolte fluide, piuttosto che un’importante lunghezza del tratto di colon infiammato, fino a quadri perforativi potrebbero essere utili fattori predittivi per la selezione di pazienti non idonei al trattamento a domicilio/ambulatoriale o per l’astensione dall’utilizzo degli antibiotici [87-89].

Ovviamente in pazienti instabili, con importanti comorbidità, immunosoppressi, con alterazioni cognitive, sociali o psichiatriche, è preferibile il ricovero ospedaliero. Nella pratica clinica è prevedibile, inoltre, una quota di resistenza da parte dei pazienti ad essere trattati a domicilio una volta posta diagnosi di un processo infiammatorio endoaddominale. Anche in questo caso le linee guida internazionali [80-81] consigliano di valutare l’opportunità di ospedalizzare o meno il paziente sulla base delle caratteristiche peculiari del soggetto secondo un approccio tailored, tenendo però in considerazione la possibilità di dimettere e seguire ambulatorialmente i pazienti in casi ben selezionati.

3.2 Hinchey II

3.2.1 Il drenaggio percutaneo degli ascessi

Circa il 15% dei pazienti ricoverati in ospedale con diagnosi di diverticolite acuta hanno un reperto TC di ascesso addominale (Hinchey Ib e II) [90-91]. In passato, l’intervento chirurgico in urgenza era l’unica opzione terapeutica considerata. Tuttavia, il miglioramento delle tecniche di imaging ha aperto la strada alla possibilità di effettuare il drenaggio percutaneo degli ascessi endoaddominali aumentando quindi le possibilità di un trattamento più conservativo. Sebbene i quadri di diverticolite con reperto di ascesso intraddominale siano spesso al giorno d’oggi appannaggio delle tecniche interventistiche radiologiche (per lo meno in prima istanza) in casi selezionati è comunque possibile attuare unicamente una terapia antibiotica senza esitare in conseguenze avverse nell’outcome di pazienti con Hinchey Ib/II, con risultati positivi rispetto alla risoluzione dell’ascesso [93].

Il drenaggio degli ascessi nei pazienti con malattia diverticolare complicata resta tuttora un settore nel quale le evidenze della letteratura restano di grado modesto dato che la gran parte delle pubblicazioni consistono in review, case reports e studi retrospettivi con un piccolo campione di pazienti. Ambrosetti et al. [91] hanno osservato prospetticamente i risultati a breve e lungo termine di 73 pazienti sottoposti ad antibioticoterapia associata a drenaggio TC guidato di ascessi del mesocolon (59%) e pelvici (41%). Il 18% dei pazienti studiati sono stati sottoposti a intervento chirurgico in urgenza durante il ricovero a causa della persistenza degli ascessi, peritonite, occlusione intestinale o per la comparsa di tramiti fistolosi. Inoltre, il 34% dei pazienti è stato sottoposto a resezione colica in elezione in un secondo momento, da 2 mesi a 9 anni dopo l’episodio acuto. Gli autori hanno inoltre osservato come gli ascessi a localizzazione pelvica richiedono più frequentemente un intervento in urgenza durante il ricovero rispetto ai pazienti con ascesso pericolico (39% vs 15%; p=0.04), senza tuttavia alcuna differenza nel follow-up a lungo termine. I risultati dello studio indicano che il drenaggio TC guidato di ascessi endoaddominali permette di evitare l’intervento chirurgico In circa il 40% dei pazienti osservati. Siewert et al. [92] hanno valutato, in uno studio retrospettivo i risultati di 30 pazienti su una coorte storia di 181 casi (17%) con diverticolite acuta ascessualizzata diagnosticata mediante TC addome. Di questi, 22 casi (73%) avevano un ascesso classificato come piccolo (<3 cm) e sono stati trattati unicamente con terapia antibiotica e in 8 casi è stata effettuata una resezione colica programmata in un secondo momento. I restanti 8 pazienti sono stati trattati in 4 casi con sola terapia medica mentre gli altri 4 casi sono stati sottoposti a drenaggio TC guidato.  Cinque degli 8 pazienti (62.5%) con ascessi ≥ 3 cm sono stati sottoposti a intervento in elezione mentre solo il 36% dei pazienti con ascessi “piccoli” hanno avuto necessità di un trattamento chirurgico programmato (p<0,05). Durmishi [94] ha pubblicato uno studio su una coorte di 34 pazienti con diverticolite Hinchey II trattata con drenaggio percutaneo. La dimensione degli ascessi era compresa tra 3 e 18 cm con una dimensione media di 6 cm. Il drenaggio è rimasto in sede per un tempo medio di 8 giorni (range 1-18). La terapia con drenaggio percutaneo ha avuto successo in 23 pazienti (67%). Dodici di questi pazienti sono stati sottoposti ad intervento programmato con tasso di mortalità e di creazione di una stomia dello 0%. Nonostante il basso livello di evidenza, i risultati degli studi della letteratura internazionali evidenziano come il drenaggio percutaneo degli ascessi addominali complicanti un episodio di diverticolite acuta permette di evitare l’intervento chirurgico in urgenza in circa il 30-40% dei casi, evitando di esporre i pazienti a trattamenti estremamente invasivi e gravati da tassi di mortalità e morbidità piuttosto elevati. Il drenaggio è indicato, qualora tecnicamente fattibile, negli ascessi con diametro di almeno 3 cm, associando adeguata terapia antibiotica. Le raccolte più piccole possono essere invece trattati unicamente con terapia medica. Non sono attualmente disponibili dati che indichino quale sia la migliore tecnica di imaging (ecografia, TC), se siano necessarie irrigazioni quotidiane o quale sia la tempistica per la rimozione. Tuttavia, in caso di persistenza di fuoriuscita di materiale purulento o fecaloide può essere indicato uno studio radiologico convenzionale con iniezione di contrasto dal drenaggio per escludere la creazione di una fistola intestinale [95].

3.2.2 Recidiva dopo trattamento conservativo degli ascessi diverticolari

Un’eventualità del trattamento conservativo, sia esso rappresentato dalla terapia antibiotica o dall’associazione a questa di un drenaggio percutaneo, è quella della recidiva. In letteratura sono diversi gli studi che cercano di evidenziare i fattori prognostici legati alla recidiva di malattia. Un recente studio di coorte dell’Aprile 2018, basato sul registro nazionale della popolazione danese tra cui 3148 pazienti con diverticolite complicata da ascesso, ha evidenziato un tasso di ricorrenza del 23.6% nei pazienti sottoposti a drenaggio percutaneo significativamente più alto, comparato con quello del 15.5% e 9.1% dei gruppi sottoposti a terapia antibiotica o resezione chirurgica rispettivamente. Inoltre, la mortalità legata alla recidiva riscontrata era più alta nei pazienti sottoposti a drenaggio percutaneo (DP 2%, antibiotico terapia 1.1%, resezione chirurgica 0.6%; p=0.24) [96]. Una review estesa [97] del gennaio 2017 ha preso in considerazione i dati relativi a 35 studi presenti in letteratura per individuare i fattori prognostici legati alla recidiva di MD. Sono stati valutati i dati relativi a 396.676 pazienti affetti da un episodio di ascesso diverticolare trattato non chirurgicamente, di questi 50.555 hanno presentato una recidiva di malattia. Dall’analisi dei dati emerge che un’età superiore ai 50 anni è fortemente associata alla ricorrenza di malattia diverticolare complicata così come lo è la localizzazione dell’ascesso (retroperitoneale), le dimensioni superiori a 5 cm e la presenza in anamnesi di più episodi di diverticolite complicata pregressi. In questo studio, al contrario del precedente, sembra essere fattore protettivo il trattamento conservativo mediante drenaggio percutaneo. Presentano invece una correlazione moderata con la recidiva la lunghezza del tratto colico interessato dall’infiammazione, il numero di diverticoli presenti, la presenza di immunosoppressione dei pazienti, il sesso e la profilassi farmacologica mediante mesalazina e rifaximina. Gli autori concludono che la probabilità di una recidiva aumenta dopo un primo episodio con formazione di un ascesso e il tasso più alto si registra entro il primo anno dal primo episodio.  Attualmente, il tempo e la scelta del trattamento chirurgico invasivo per diverticolite ricorrente rimangono indeterminati. Necessitano ulteriori studi randomizzati per identificare i fattori predittivi di recidiva e per determinare il ruolo della chirurgia nella malattia diverticolare complicata ricorrente.

3.2.3 Indicazioni all’intervento in urgenza

Il drenaggio percutaneo nei pazienti con diverticolite acuta complicata da ascesso pelvico o a distanza, rappresenta una valida alternativa, poco invasiva, al trattamento chirurgico che sappiamo essere gravato da alti tassi di complicanze. Inoltre, ha impatto sulla qualità della vita del paziente, da una parte riducendo il tasso di stomie che spesso si rende necessario nell’intervento in urgenza, dall’altra evitando al paziente un reintervento (e quindi le complicanze ad esso legato) di ricanalizzazione intestinale.

La chirurgia in urgenza nei pazienti con diverticolite acuta Hinchey II però non è da escludersi a priori. Le indicazioni ricadono non solo sui casi che non sono suscettibili di drenaggio percutaneo per motivazioni tecniche ma anche su quei pazienti nei quali l’approccio conservativo non sortisce gli effetti terapeutici desiderati. Uno studio pubblicato da Brandt [98] sui risultati della terapia conservativa nella diverticolite acuta ascessualizzata riporta un tasso di fallimento globale pari al 25,7% (17/66 pazienti). In 15 casi si è reso necessario un intervento chirurgico in urgenza con tassi di mortalità globali del 26,6% (4/15 pazienti) e confezionamento di una stomia al termine dell’intervento in 13 pazienti (86,7%). Anche in uno degli studi citato nel paragrafo precedente [94] sono riportati 11 casi in cui il drenaggio percutaneo non è stato efficace a causa di comparsa di sepsi, di recidiva o di comparsa di fistola. In questi pazienti si è reso necessario un intervento in urgenza in 10 casi con un tasso di creazione di stomia dell’80% e una mortalità del 33%. Tali dati supportano le indicazioni della Società Italiana di Chirurgia Colo-Rettale (SICCR) [81] che raccomandano un trattamento in urgenza nei pazienti con ascesso diverticolare non suscettibile di drenaggio percutaneo eco- o TC guidato e nei refrattari alla terapia antibiotica. In questi casi è opportuno mettere in atto un attento supporto nel periodo perioperatorio a causa dell’elevato tasso riportato di complicanze. Si rende necessaria, inoltre, la raccolta di un consenso informato dettagliato, in particolare per l’elevata probabilità che al termine dell’intervento si renda necessario il confezionamento di una stomia.

3.3 Hinchey III

3.3.1 Anastomosi primaria VS. resezione secondo Hartmann

Negli ultimi anni uno dei temi più discussi e controversi a riguardo della chirurgia per la MD è se il trattamento ottimale per la diverticolite perforata con peritonite purulenta sia un intervento di resezione con anastomosi primaria o un intervento di resezione secondo Hartmann. Quest’ultimo per decenni, ha rappresentato il cardine della terapia chirurgica nelle forme con Hinchey III e prevede la resezione del tratto malato con affondamento del moncone rettale ed esteriorizzazione e confezionamento di colostomia del tratto a monte della resezione. Dove possibile, il secondo tempo dell’intervento è rappresentato dal ripristino della continuità intestinale mediante intervento di ricanalizzazione [100]. È da notare come il secondo tempo della procedura rappresenti una sfida chirurgica importante sia per il paziente che per il chirurgo: in primis, l’intervento di ripristino della continuità intestinale richiede obbligatoriamente una nuova laparotomia; il processo flogistico e/o infettivo piuttosto importante che accompagna la peritonite purulenta  determina inoltre una serie di alterazioni nei tessuti connettivali che esitano spesso in ostinati quadri aderenziali che ostacolano l’isolamento sia del moncone rettale per l’anastomosi, sia di altre strutture che possono andare incontro più facilmente a lesioni iatrogene. Inoltre, la stessa anastomosi non è scevra da alti rischi di complicanze, per cui in taluni casi, laddove lo stato dei tessuti anastomizzati non appaia ottimale, può rendersi necessario il confezionamento di una ileostomia di protezione che favorisce sì il consolidarsi dell’anastomosi, ma al contempo determina per il paziente un allungamento dei tempi di guarigione e rende necessario un successivo intervento chirurgico a 3 mesi per la chiusura dell’ileostomia.

Queste problematiche possono essere arginate se all’atto del primo intervento di resezione si esegue un’adeguata toilette intestinale ed il confezionamento di un’anastomosi primaria che può essere eventualmente protetta da una ileostomia a doppia canna nei casi in cui sia il quadro flogistico in atto, sia il trofismo dei tessuti, pongano dei dubbi sulla tenuta anastomotica. È da sottolineare comunque che in questo caso, l’intervento che segue per il ripristino della continuità intestinale mediante la chiusura della ileostomia è tecnicamente più semplice per il chirurgo e di minor impatto per il paziente, con tassi di complicanze e tempi di degenza ridotti rispetto ad un intervento di ripristino post-Hartmann.

Tra il 2006 e il 2007 sono state pubblicate due revisioni sistematiche [101-102] su coorti molto numerose di pazienti (rispettivamente 963 e 884 casi). In entrambi i casi i risultati indicano che i tassi di mortalità e morbidità postoperatorie non differiscono in maniera significativa nei pazienti sottoposto ad intervento di Hartmann rispetto a quelli in cui viene confezionata un’anastomosi con ileostomia di protezione. Tuttavia, gli autori sottolineano come tali risultati entusiasmanti debbano essere letti anche alla luce della bassa qualità degli studi inclusi nelle due reviews. Uno studio multicentrico randomizzato pubblicato da Oberkolfer nel 2012 [103] ha mostrato che non esistono differenze significative in termini di complicanze postoperatorie tra l’intervento di Hartmann e il confezionamento di anastomosi primaria con ileostomia di protezione. Gli autori sottolineano però come i pazienti sottoposti ad anastomosi primaria presentano un tasso di ricanalizzazione significativamente maggiori. Questa pubblicazione nasconde tuttavia alcuni importanti bias, in particolare il basso numero di pazienti arruolati per anno in uno studio multicentrico (circa 20), il fatto che fosse stato inizialmente disegnato come uno studio di superiorità dell’anastomosi primaria e il fatto che nel calcolo dei tassi di complicanze rientrassero anche quelle relative all’intervento di ricanalizzazione o di chiusura dell’ileostomia [104].

Nel TRC multicentrico francese DIVERTI del 2017 sono stati arruolati 102 pazienti (follow-up fino a 18 mesi), comparabili per età, sesso, Hinchey III e IV ed Indice di Mannheim, e divisi in due gruppi: anastomosi primaria (AP) e resezione sec. Hartmann (HR). In questo studio è emerso che la mortalità complessiva non differiva significativamente tra i due gruppi (HR 7.7% e AP 4%; p=0.4233), la morbidità era comparabile sia nell’intervento di resezione che di ricanalizzazione (HR 39% e AP 44%; P=0.4233), mentre si sottolinea come il tasso di ricanalizzazione a 18 mesi fosse statisticamente a favore dei pazienti andati incontro ad AP rispetto a quelli che avevano subito una HR (AP 96%  e HR 65%; p=0.0001). Gli autori concludono con un’evidenza a favore dell’anastomosi primaria nei pazienti con peritonite di origine diverticolare [105].

Più recentemente in una review e meta-analisi dell’Aprile 2018 che ha analizzato 17 studi, includenti tre trials randomizzati-controllati (TRC), comprendendo 1016 pazienti (392 sottoposti ad anastomosi primaria – AP e 624 a resezione sec. Hartmann – HR) sono stati valutati i tassi di mortalità e morbilità. Lo studio ha evidenziato: una mortalità significativamente più bassa nel gruppo AP rispetto al gruppo HR [(OR (95% IC) = 0.38 (0.24, 0.60), p<0.0001] allo stesso modo anche i tassi di infezione del sito chirurgico, reintervento e mancata ricanalizzazione erano significativamente minori nel gruppo AP; nei TRC invece il tasso di mortalità non differiva tra i due gruppi; il tempo operatorio medio era significativamente più lungo per il gruppo sottoposto ad AP rispetto a HR [MD (95% IC) = 19.96 (7.40, 32.52) p=0.002] ed in particolare i tassi di mancata ricanalizzazione erano più bassi dopo AP, ma non statisticamente significativi seppure in numero clinicamente significativo. In conclusione, gli autori della meta-analisi riportano tassi di mancata ricanalizzazione minori al prezzo di una maggiore durata dell’intervento [106].

C’è da dire però che nello studio del 2012 [107] gli autori hanno esaminato i dati relativi al NSQIP confrontando i pazienti sottoposti ad intervento di Hartmann vs. resezione ed anastomosi con confezionamento di stomia di protezione nei pazienti affetti da peritonite purulenta e/o fecaloide per diverticolite acuta complicata. Sono stati valutati 2018 pazienti di cui 340 (17%) sottoposti a resezione e anastomosi. I risultati mostravano un outcome sovrapponibile tra i due gruppi a confronto nei casi di peritonite purulenta, ma evidenziavano un rischio raddoppiato di decesso postoperatorio nei casi di peritonite fecaloide. Pertanto, gli autori concludono asserendo che l’esecuzione di una resezione e anastomosi con confezionamento di stomia di protezione può essere valutata nei casi di peritonite purulenta anche in considerazione del più alto tasso di ricanalizzazione intestinale dei pazienti portatori di una stomia di protezione e dell’alto tasso di morbidità dell’intervento di ricanalizzazione post Hartmann. Non risulta indicata nei casi di contaminazione stercoracea.

Le attuali evidenze presenti in letteratura quindi non permettono di esprimere con chiarezza indicazioni sulla superiorità della procedura di Hartmann o del confezionamento di anastomosi primaria con eventuale ileostomia di protezione nel trattamento della diverticolite acuta Hinchey III. Le decisioni devono quindi essere prese caso per caso, considerando attentamente le condizioni patologiche riscontrate a livello addominale e lo status generale. Pertanto, nei pazienti emodinamicamente instabili o con condizioni intraddominali che controindicano il confezionamento di una anastomosi primaria, l’intervento di Hartmann rimane l’opzione preferibile. In ogni caso serviranno ulteriori studi di elevato livello per identificare quali pazienti possono trarre beneficio significativo dal confezionamento di una anastomosi primaria con eventuale ileostomia di protezione.

3.3.2 Il ruolo del lavaggio e drenaggio laparoscopico

Nel 1996 O’ Sullivan [109] ha descritto una procedura non resettiva che comprende l’esplorazione laparoscopica della cavità addominale e del colon, un ampio lavaggio della cavità peritoneale e il posizionamento di drenaggi laparoscopici per il trattamento delle peritoniti purulente da diverticolite acuta perforata. Dal momento della pubblicazione del lavoro di O’ Sullivan numerosi studi sono stati effettuati ma tuttora non esistono studi conclusivi che facciano chiarezza sulle reali indicazioni ad effettuare tale procedura nelle diverticoliti di stadio Hinchey III. Un trial randomizzato del 2015 [110] ha coinvolto 21 centri chirurgici nel periodo compreso tra febbraio 2010 e giugno 2014 e ha comparato i risultati postoperatori di lavaggio peritoneale laparoscopico (LPL) e resezione con anastomosi primaria. L’outcome primario valutato è stata l’incidenza di complicanze severe (>IIIa sec. Clavien-Dindo) entro i 90 giorni; gli outcomes secondari includevano altre complicanze postoperatorie, il tasso di intervento, il tempo operatorio, la durata della degenza postoperatoria e la qualità di vita. I risultati dell’analisi su 199 pazienti arruolati hanno dimostrato una incidenza statisticamente più alta di peritoniti secondarie (12% vs 0%; p=0.003) e di reinterventi (20% vs 6%; p=0.01) nei pazienti sottoposti a LPL. Recentemente sono stati pubblicati i risultati del trial randomizzato DILALA [111] condotto in 9 ospedali tra il febbraio 2010 e il febbraio 2014. Tale studio compara i risultati di LPL all’intervento di Hartmann nei pazienti affetti da diverticolite acuta complicata di grado 3 sec. la classificazione di Hinchey.  Sono stati randomizzati 89 pazienti intraoperatoriamente dopo esplorazione laparoscopica nei due gruppi. L’end-point primario era quantificare il tasso di reinterventi entro un anno dalla procedura e il secondo obiettivo era valutare la mortalità e la morbilità postoperatoria.  Dai risultati si evince che i pazienti sottoposti a LPL non presentavano un tasso statisticamente maggiore di morbilità e mortalità postoperatoria. Gli autori concludono che il LPL nelle diverticoliti con peritonite purulenta è una procedura tecnicamente fattibile e, nel breve periodo, sicura almeno quanto l’intervento di Hartmann. Tuttavia, lo studio presenta alcuni bias di selezione dei pazienti tra cui, ad esempio, l’esclusione di 52 pazienti con diverticolite Hinchey III a fronte di 83 pazienti arruolati per la randomizzazione, inoltre gli autori riportano un tasso di perforazione visibile nel 5.2% dei pazienti sottoposti a LPL vs un 50% dei pazienti sottoposti a resezione sec. Hartmann.  Nel 2015 sono stati pubblicati i risultati del LOLA trial [112] che ha comparato il LPL alla sigmoidectomia. Lo studio è stato prematuramente interrotto a causa dell’alta incidenza di mortalità e complicanze postoperatorie nel braccio del lavaggio laparoscopico. In un una recente revisione sistematica della letteratura [115] in cui sono stati confrontati i risultati del LPL vs. la resezione del sigma nelle peritoniti purulente sono stati riportati più alti tassi di reinterventi a 30 giorni nei lavaggi peritoneali a fronte di un grado comparabile di mortalità a 30 e 90 giorni. Gli autori concludono che sono necessari ulteriori studi per identificare i fattori predittivi di successo del lavaggio peritoneale e identificano i possibili candidati nell’ASA score, età, BMI e nella stratificazione intraoperatoria della peritonite utilizzando degli score come il Manheim Peritonitis Index.  Ancor più recenti studi, che hanno indagato i fattori predittivi di fallimento del lavaggio peritoneale nelle diverticoliti Hinchey III, confermano questi dati, sottolineando il ruolo predittivo di outcome negativo in rapporto ad ASA score ≥3 o in pazienti che siano sottoposti per comorbidità a terapie continuative con farmaci immunosoppressori [113]. Secondo uno studio olandese però, andando ad analizzare il rapporto costo-efficacia tra il LPL e la resezione sec. Hartmann, il LPL vince, anche perché se sul lavaggio gravano i costi relativi ad una discreta quota di revisioni chirurgiche per complicanze perioperatorie della malattia (es. ascessi addominali), sulle resezioni sec. Hartmann gravano gli imponenti costi relativi alle ricanalizzazioni (laddove possibili) [114]. 

Nel 2017 è stata pubblicata una review sistematica e meta-analisi piuttosto riassuntiva dello stato dell’arte riguardo al dilemma tra LPL e resezione. Sostanzialmente non si riesce a dimostrare una differenza significativa tra le due procedure in termini di mortalità post-operatoria o di necessità di revisione chirurgica postoperatoria. Resta però fonte di preoccupazione il significativo maggior tasso di ascessi intra-addominale postoperatori, rispetto all’intervento di resezione sec. Hartmann. Alla luce di ciò si solleva un quesito importante, impossibile da ignorare: se lo scopo di una chirurgia per il paziente peritonitico è quella di trattare la sepsi, possiamo considerare efficace una tecnica che risulta essere associata ad una maggiore formazione di ascessi postoperatori?

Nonostante questo, è difficile al momento trovare delle evidenze forti che possano definire il LPL inferiore rispetto all’intervento resettivo tradizionale: il LPL resta una tecnica che può apportare dei benefici importanti in termini di outcome, mantenendo un’invasività davvero minima [116]. Attualmente non è possibile stabilire, pertanto, con chiarezza quale sia il ruolo di tale procedura all’interno della pratica clinica quotidiana. Sicuramente sono necessari ulteriori studi randomizzati per determinare il ruolo del lavaggio laparoscopico nel trattamento delle peritoniti purulente. Le evidenze presenti attualmente indicano comunque di limitare l’impiego di tale procedura ai pazienti con peritonite di recente insorgenza, emodinamicamente stabili, senza segni sistemici di sepsi grave e nei casi in cui non vi sia perforazione colica visibile e attiva. Come riportato in una lettera all’editore [117] in risposta ai risultati del trial DILALA, probabilmente il tempo di dire addio al prof. Hartmann non è ancora giunto.

3.4 Hinchey IV

3.4.1 L’intervento di resezione secondo Hartmann

Ad oggi, le indicazioni per il trattamento della malattica diverticolare sono raccolte nella Consensus Conference della Società Italiana di Chirurgia Colo-Rettale del 2015 [81], che raccomanda di sottoporre i pazienti con perforazione diverticolare complicata da peritonite stercoracea a resezione colica in urgenza senza immediato ripristino della continuità intestinale tramite intervento secondo Hartmann. Come abbiamo già visto nei paragrafi precedenti, in letteratura sono presenti diversi studi [101-107], tra cui tre trial randomizzati, che hanno comparato l’efficacia e la sicurezza dell’intervento di resezione e anastomosi primaria con i risultati dell’intervento di Hartmann. I pazienti inclusi negli studi presentavano per lo più peritoniti generalizzate purulente o fecaloidi (Hinchey III e IV). Sfortunatamente, il campione complessivo di pazienti che presentavano un Hinchey IV si è dimostrato insufficiente a formulare raccomandazioni diverse da quelle riportate sopra, contrariamente a quanto accade per le diverticoliti Hinchey III dove si è ampiamente dimostrato che in casi selezionati un approccio meno demolitivo può essere una strada percorribile.

3.4.2 Damage control surgery: last chance of survival?

La peritonite generalizzata stercoracea come conseguenza di una diverticolite acuta è una condizione piuttosto rara ma tuttora caratterizzata da tassi di mortalità piuttosto elevata, nonostante i progressi negli schemi di antibioticoterapia e delle tecniche di rianimazione [118]. I pazienti che si presentano all’osservazione del chirurgo con quadro di sepsi severa con peritonite fecaloide possono trarre beneficio da una damage control surgery (DCS). Il razionale di tale strategia è sovrapponibile a quello della chirurgia del trauma: l’intervento iniziale deve essere il più breve possibile e focalizzato a limitare la noxa patogena che determina l’insulto fisiopatologico. In seguito all’intervento, si rende necessario un ricovero in ambiente intensivistico in modo da correggere e minimizzare gli effetti delle alterazioni che normalmente si instaurano nei pazienti con sepsi severa e instabili: shock, acidosi, coagulopatia [119]. Tali condizioni sono alla base dell’elevata mortalità registrata in questa categoria di pazienti. 

Oltre all’impatto delle condizioni cliniche instabili e di sepsi severa che spesso accompagnano il decorso clinico di questi pazienti presso i reparti di Terapia Intensiva, un ulteriore predittore di outcome sfavorevole risulta essere un quadro di peritonite intraddominale persistente. Un recente studio Tedesco ha valutato l’outcome dei pazienti sottoposti a DCS nel momento del reintervento: la strategia del DCS prevedeva una resezione limitata del segmento di colon affetto da perforazione, la sutura orale ed aborale dei due monconi colici e l’applicazione di pressione negativa alla chiusura della cavità addominale, seguito da una seconda laparotomia a distanza di 48 ore. A quel punto la decisione per una definitiva ricostruzione (anastomosi o intervento secondo Hartmann) veniva presa. Nello studio che ha coinvolto 74 pazienti al momento del reintervento, il 55% di essi presentava un quadro di peritonite persistente (PP). Questi pazienti hanno avuto un maggior tasso di insufficienza d’organo (32% vs. 9%; p=0.024) ed una maggiore durata complessiva di intervento (105 min. vs. 84 min.; p=0.001). In tutti i pazienti che non presentavano un quadro di PP al momento del reintervento è stato eseguito il confezionamento di un’anastomosi. Riassumendo i dati dello studio, i tassi di complicanze, sovrainfezioni da Enterococci e Funghi, mortalità, numero complessivo di interventi, derivazioni intestinali e lunghezza della degenza erano tutti aumentati nel gruppo con quadro di peritonite persistente, evidenziando come la PP predica un outcome negativo nei pazienti sottoposti a DCS [120].

Il DCS è si un intervento in extremis per i casi più critici, ma in taluni casi rappresenta comunque una strategia vincente, come evidenziato da uno studio di coorte multicentrico che ha evidenziato come l’utilizzo del DCS porti a un minor tasso di stomia in pazienti affetti da diverticolite perforata con peritonite generalizzata [121]. 

Una revisione sistematica della letteratura del ruolo della DCS [122] ha dimostrato come esista una notevole eterogeneità sulle procedure effettuate in tal senso. Inoltre, non è stato possibile individuare alcun parametro fisiologico o score clinico (APACHE, POSSUM, etc…) da utilizzare per stratificare il rischio dei pazienti. Il ricorso alle procedure chirurgiche di controllo del danno è quindi da valutare caso per caso in base alle condizioni del paziente e alle preferenze del singolo chirurgo.

3.5 La stenosi di origine diverticolare

Il ripetersi di episodi di infiammazione nel decorso della malattia diverticolare può portare, con i meccanismi illustrati nei paragrafi precedenti, all’originarsi di restringimenti del lume colico. Congiuntamente a ciò, la localizzazione della MD il più delle volte a livello del sigma, porzione del tratto colico che presenta il calibro minore, fa si che laddove si formino stenosi infiammatorie la clinica del paziente si mostri presto evidente, con quadi sub-occlusivi ed occlusivi che portano il paziente all’ospedalizzazione. La gestione del paziente con stenosi diverticolare farà pendere l’ago della bilancia verso un trattamento chirurgico in urgenza laddove le condizioni cliniche non consentano una programmazione in elezione. Difatti, la stenosi diverticolare rappresenta una delle principali indicazioni alla chirurgia elettiva per malattia diverticolare complicata. Nonostante queste premesse, per il paziente con chiari segni di occlusione intestinale che andrà incontro ad un intervento in regime d’urgenza andranno valutati sia un approccio laparotomico che di laparoscopia esplorativa, e se la resezione si renderà necessaria, la decisione di effettuare un’anastomosi primaria (generalmente indicata in questi casi) verrà presa sulla base del trofismo dei tessuti e delle condizioni generali del paziente.

3.6 Emorragia

Il sanguinamento diverticolare rappresenta la seconda complicanza in ordine di frequenza, dopo la diverticolite acuta, arrivando a coinvolgere fino al 15% dei pazienti con malattia diverticolare [125]. Fortunatamente, nella maggioranza dei casi, il sanguinamento diverticolare tende ad arrestarsi spontaneamente [125], mentre il tasso di recidiva dopo il primo episodio acuto si attesta attorno al 20-40% [127]. Le raccomandazioni per il trattamento del sanguinamento diverticolare seguono le linee guida attuali per la gestione delle emorragie digestive [128]. In caso sia possibile identificare endoscopicamente la fonte del trattamento è indicato il tentativo di emostasi endoscopica. Qualora non sia possibile individuare la sede del sanguinamento è possibile ricorrere a metodiche angiografiche con eventuale embolizzazione selettiva o superselettiva del vaso responsabile dell’emorragia. In tutti i casi di sanguinamento persistente, di rapida ripresa del sanguinamento dopo emostasi endoscopica, di impossibilità di arrestare la perdita ematica in maniera conservativa o di comparsa di ulteriori complicanze (es. perforazione, shock emorragico, etc…) l’eventualità di ricorrere ad un intervento chirurgico in urgenza deve essere sempre presa in considerazione. Qualora il sanguinamento si trasformi da episodico a ricorrente, con ripetuti tentativi di trattamento conservativo, si renderà indicato un trattamento chirurgico in regime d’elezione dopo adeguato studio attraverso metodiche endoscopiche e di diagnostica per immagini, volte ad identificare con precisione il tratto colico interessato dal sanguinamento.

3.7 Fistole nella malattia diverticolare

Una delle condizioni che possono complicare il decorso della MD è la formazione di fistole. Come già accennato nei paragrafi precedenti, le fistole normalmente interessano la vescica, altri tratti dell’intestino e la vagina, specialmente nelle donne sottoposte ad isterectomia. La malattia diverticolare complicata è responsabile di circa il 50% delle fistole colo-vescicali [128]. Le evidenze della letteratura sul trattamento delle fistole complicanti una malattia diverticolare derivano da studi retrospettivi di coorte e da case reports [129-131]. In particolare, le fistole con l’apparato urinario costituiscono una indicazione particolare alla chirurgia che, talvolta, può essere effettuata elettivamente. Per le altre tipologie di fistola è possibile adottare un atteggiamento conservativo o effettuare una bonifica chirurgica con confezionamento di una colostomia derivativa per permettere una adeguata guarigione dei tessuti. Una revisione delle raccomandazioni di linee guida internazionali [132] raccomanda l’esecuzione di una sigmoidectomia in elezione nei pazienti con malattia diverticolare complicata dalla formazione di fistole. Tuttavia, è necessario porre particolare attenzione nei pazienti ad alto rischio chirurgico nei quali la terapia deve essere adeguatamente pianificata. Alcuni di questi pazienti, infatti, potrebbero ottenere maggiori benefici dal confezionamento di una colostomia escludente a monte della fistola, senza resezione del tratto colico interessato [129]. Come sottolinea una recente review italiana, la chirurgia delle fistole colo-vesciali e colo-vaginali resta affetta da un elevato tasso di complicanze, spesso dovuto alle condizioni cliniche scadenti dei pazienti affetti da MD di lunga data. Laddove sia possibile programmare un intervento chirurgico in regime di elezione, la laparoscopia non risulta più una controindicazione nel trattamento delle fistole da MD [130].

3.8 Il ruolo della chirurgia in elezione

Al termine degli anni ’90 alcune delle più importanti associazioni scientifiche internazionali concordavano nella necessità di effettuare una sigmoidectomia profilattica in elezione dopo due episodi di diverticolite acuta o in seguito ad un solo episodio nel caso in cui il paziente avesse meno di 50 anni. Questa indicazione si basava principalmente sugli studi di Parks e Farmakis [47, 133] che dichiaravano che ogni ulteriore episodio di diverticolite era gravato da una maggior probabilità di altri attacchi con minor capacità di risposta alle terapie mediche e un aumento del rischio di sviluppo di complicanze con tassi di mortalità raddoppiati. Una review condotta nel 2005 [134] concludeva che gli studi sopra citati fornivano evidenze inadeguate per supportare un atteggiamento così aggressivo. Più recentemente numerosi studi hanno messo in discussione queste raccomandazioni dal momento che la maggior parte dei pazienti presenta una complicanza della malattia diverticolare alla prima presentazione della patologia, il rischio a lungo termine di recidiva è piuttosto basso, gli episodi di diverticolite ricorrenti non pregiudicano l’impiego di trattamenti conservativi e, soprattutto, i rischi a lungo termine di necessità di interventi in urgenza, di confezionamento di stomia e di mortalità sono limitati [135-141]. Inoltre, bisogna ricordare che l’insorgenza di complicanze severe, come la perforazione, è frequentemente associata al primo episodio di diverticolite acuta [140-141]. Un ampio studio di coorte [143] conferma questi dati, indicando che una strategia più attendista non è associata ad un amento dell’incidenza di complicanze al momento di una eventuale ripresa di malattia. Infine, il trattamento chirurgico della diverticolite acuta non protegge a pieno dal rischio di recidiva dal momento che esiste un rischio di ripresa di malattia che varia dal 5 al 15% [133,136].

3.8.1 Indicazioni

Come è stato appena considerato, l’indicazione alla chirurgia in elezione per malattia diverticolare non deve essere posta unicamente in base al numero di episodi di diverticolite acuta. L’intervento chirurgico programmato è da considerarsi nei pazienti con malattia diverticolare sintomatica e/o complicata, ad esempio in caso di formazione di tramiti fistolosi, di substenosi colica con alterazioni dell’alvo o di persistenza della sintomatologia dolorosa con riduzione della qualità di vita. In ogni caso il primo passo da compiere è quello di accertare la correlazione della sintomatologia, soprattutto nei casi più sfumati, con la malattia diverticolare, escludendo pertanto altre patologie come la sindrome del colon irritabile, la SCAD o altre forme di colite. Una volta chiarito questo aspetto è di fondamentale importanza valutare attentamente il rapporto rischio-beneficio dell’intervento chirurgico, confrontando la severità della sintomatologia con i rischi operatori, in particolare per i pazienti fragili o con importanti comorbidità. Anche la giovane età dei pazienti non deve essere presa come indicazione assoluta al trattamento elettivo della malattia diverticolare [135]. I pazienti immunocompromessi, affetti da insufficienza renale cronica o con collagenopatie hanno un rischio aumentato di perforazione in caso di diverticolite acuta e potrebbero pertanto beneficiare di un intervento in elezione [124,142]. Tuttavia, nonostante i numerosi studi presenti in letteratura, non è stato possibile individuare specifici fattori di rischio per giustificare un intervento profilattico. La decisione se sottoporre un paziente con malattia diverticolare ad intervento chirurgico programmato deve pertanto essere presa caso per caso con approccio tailored.

3.8.2 Timing

La scelta del timing ottimale per programmare una resezione colica in elezione per malattia diverticolare è di cruciale importanza. È necessario, infatti, eseguire l’intervento dopo la completa guarigione dal processo infiammatorio acuto in modo da minimizzare il rischio di complicanze intra o postoperatorie che potrebbero essere causate dalla flogosi residua dei tessuti o da quadri aderenziali che mettono in difficoltà il chirurgo nell’identificazione dei corretti piani di clivaggio. In realtà, il tema del timing ottimale per l’approccio elettivo alla malattia diverticolare in seguito ad episodi acuti resta tuttora ampiamente dibattuto. Due studi retrospettivi [144,145] non hanno mostrato differenze tra i risultati della chirurgia elettiva effettuata subito dopo l’episodio acuto rispetto a quella dilazionata di almeno 4-6 settimane. Uno studio prospettico comparativo tra chirurgia laparoscopica “early” e “late” ha mostrato un tasso significativamente ridotto di complicanze anastomotiche, di ascessi addominali, di conversione nei pazienti sottoposti ad intervento programmato in fasi inflammation-free della malattia e anche la degenza media di questi pazienti è risultata inferiore [146]. Per contro, un recente studio del 2018 che ha esaminato 378 pazienti sottoposti a sigmoidectomia laparoscopica in elezione e non ha mostrato differenze nell’outcome tra i due gruppi: il gruppo A sottoposto ad intervento durante il periodo inflammation-free ed il gruppo B sottoposto ad intervento chirurgico immediatamente dopo una terapia antibiotica d’attacco in un lasso di tempo medio di 8 giorni [137].

3.8.3 Aspetti tecnici

La letteratura non fornisce particolari indicazioni sugli aspetti puramente tecnici da tenere presente in corso di sigmoidectomia elettiva per malattia diverticolare. Per quanto riguarda il livello della resezione distale la tendenza è quella di operare una sigmoidectomia e confezionare un’anastomosi colo-rettale. Nonostante ciò non esistono evidenze sull’associazione tra livello della resezione e ripresa o persistenza della sintomatologia [136], sebbene in un articolo statunitense del 2003, in cui si cercano di individuare fattori predittivi di recidiva di malattia diverticolare nei pazienti sottoposti ad intervento resettivo in elezione, si evidenzia come l’unico fattore che comporterebbe un aumento del rischio di recidiva sia il confezionare un’anastomosi colo-sigmoidea, nei casi in cui la sigmoidectomia non sia completa ma ne venga asportata solo la parte macroscopicamente interessata dai diverticoli [138]. Per quanto riguarda la legatura vascolare, è possibile preservare l’arteria mesenterica inferiore dato che la presenza di una neoplasia maligna associata deve essere esclusa nel work up preoperatorio. La legatura dell’arteria mesenterica inferiore potrebbe rendere più agevole il riconoscimento delle strutture retroperitoneali, in particolare l’uretere, in pazienti con quadri di severe aderenze post-infiammatorie della regione perisigmoidea. Per contro, mantenerne l’irrorazione potrebbe migliorare il supporto vascolare ai capi anastomotici ed evitare danni ai plessi nervosi autonomi paraortici. L’approccio laparoscopico è attualmente raccomandato dalla gran parte delle linee guida e delle società scientifiche, purché vi siano chirurghi con buona esperienza di chirurgia laparoscopica. L’approccio mini-invasivo presenta numerosi vantaggi a breve termine, in particolare in termini di ripresa postoperatoria (dolore, ileo, etc…), complicanze, degenza e costi [147-151].

3.9 Complicanze della malattia diverticolare nei pazienti giovani

Attualmente non vi sono evidenze esaustive che chiariscano se considerare la malattia diverticolare nei giovani una patologia più aggressiva rispetto a quella della popolazione più anziana. Alcuni autori hanno considerato la presentazione in età giovanile un fattore predittivo di maggiore aggressività e di aumentato rischio di recidiva [152-155]. Per tale motivo, per decenni, i pazienti con malattia diverticolare insorta in età giovanile venivano spesso sottoposti ad intervento chirurgico in urgenza o in elezione. Tuttavia, studi più recenti suggeriscono che l’età non riveste alcun valore predittivo di gravità della malattia, ridimensionando il ruolo dell’atteggiamento terapeutico “aggressivo” storicamente adottato [135, 156-158]. Inoltre, non esiste accordo sul cut-off di età da considerare a maggior rischio di recidiva di malattia (40 vs 50 anni). La storia naturale della malattia diverticolare nei pazienti più giovani non sembra essere quindi maggiormente aggressiva rispetto a quella dei pazienti con età più avanzata. La necessità di un intervento chirurgico, in elezione o in urgenza, deve essere pertanto presa in considerazione non sulla base dell’età ma sulle reali condizioni cliniche e sui reperti delle indagini strumentali.

4. LA NOSTRA ESPERIENZA

Materiali e metodi

713 pazienti si sono presentati presso il Pronto soccorso del nostro policlinico per complicanze della malattia diverticolare (Fig.2). Di questi 375 sono stati giudicati non chirurgici e pertanto ricoverati in ambiente internistico. 276 sono stati invece ricoverati in Chirurgia d’urgenza. Di questi 186 sono stati sottoposti ad intervento chirurgico, mentre i rimanenti 90 sono stati sottoposti a trattamento conservativo. Tutti i pazienti sono stati inseriti in un data base prospettico.  

Qui di seguito verranno esposti i risultati relativi ai pazienti sottoposti ad intervento chirurgico in elezione e in urgenza per malattia diverticolare del colon sinistro, ricoverati presso l’U.O. di Chirurgia in Urgenza nel periodo compreso tra Settembre 2011 e Maggio 2018; verranno inoltre esaminati i dati relativi ai pazienti con ascesso diverticolare (Hinchey Ib e II) trattati conservativamente; di questi ultimi sono stati indagati i fattori predittivi di recidiva. Sono stati esclusi i pazienti affetti da diverticolite del colon destro in quanto diversa è la storia naturale della patologia in tale sede.

Analisi Statistica

Le variabili continue sono state espresse in media e deviazione standard; per confrontare le variabili categoriche tra i gruppi è stato utilizzato il test del chi-quadro, mentre per quelle continue sono stati impiegati il test t-Student ed il Mann-Whithney U test. Successivamente, per identificare i fattori di rischio indipendenti di morbilità e mortalità postoperatoria è stata effettuata una regressione logistica multivariata, considerando i fattori prognostici che erano risultati significativi all’analisi univariata (p<0.05). L’analisi dei dati è stata eseguita utilizzando il software IBM SPSS Statistics v25 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). 

Risultati

I dati dei 248 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico sono riassunti in tabella 4.1.

Come riportato in questa tabella non esisteva una prevalenza di sesso, mentre l’età media della popolazione oggetto di studio al momento della diagnosi era di 65.61±15.97 anni. Più della metà dei pazienti non riportava in anamnesi presenza di diverticolosi o di malattia diverticolare nota. Il 56% della popolazione presentava comorbidità cardio-vascolari e di conseguenza un’ASA score ≥ 3. La presentazione clinica in urgenza è stata riscontrata nel 75% dei casi. Per quello che riguarda la tecnica chirurgica, nella maggior parte degli interventi è stata eseguita una laparotomia (62.5% casi) contro un 37.5% di laparoscopie con un tasso di conversione del 33.3%. La degenza media ospedaliera registrata era di 12.4±12.8 gironi, con un tasso globale di mortalità del 10.5% ed un tasso di reintervento del 5.2%. Tuttavia, confrontando i dati tra il campione dei pazienti operati in elezione e quelli sottoposti ad intervento in urgenza emergono alcuni risultati significativi, come esposto in tabella 4.2.

Si evince infatti, che i pazienti operati in urgenza presentavano un’età media significativamente maggiore (67.43±16.3 vs. 60.16±13.8; p=0.002) in relazione al maggior numero di pazienti ultraottantenni. Nei pazienti operati in regime d’urgenza, inoltre, erano frequentemente presenti un maggior numero di comorbidità associate a prevalenza di patologie cardiovascolari (p=0.022) ed insufficienza renale cronica (p=0.011). L’approccio laparoscopico è stato maggiormente frequente nei pazienti operati in elezione (69.4% vs. 26.9% p<0.001), con tassi inferiori di conversione. Bisogna sottolineare che gli interventi in regime d’urgenza sono stati eseguiti nella maggior parte dei casi per quadri di addome acuto sostenuti da peritoniti purulente o fecaloidi e, pertanto, i 186 pazienti di questo gruppo sono arrivati al tavolo operatorio spesso in condizioni di sepsi avanzata. Per questa ragione quest’ultimo gruppo di pazienti ha presentato un peggior outcome chirurgico in termini di complicanze postoperatorie secondo la classificazione di Clavien-Dindo (p=0.003), mortalità (p=0.002) e degenza media (p=0.033) rispetto a quello dei pazienti sottoposti a resezione in regime d’elezione. Andremo quindi ad analizzare separatamente i risultati della chirurgia in urgenza ed elezione focalizzando l’attenzione sui diversi gradi di gravità della malattia diverticolare complicata.

4.1 Risultati della chirurgia in urgenza per complicanze della malattia diverticolare del colon 

Nel periodo considerato 186 pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico in regime di urgenza per malattia diverticolare complicata. Le caratteristiche dei pazienti presi in considerazione sono riportate in tabella 4.3.

Osservando i dati riportati si evince come circa i due terzi dei pazienti considerati sono giunti all’intervento chirurgico in condizioni non ottimali (ASA score ≥ 3) come conseguenza dello stato settico e dell’alto tasso di comorbidità associate. Altro parametro da sottolineare è la presenza di diverticolosi nota nel 40.3% della popolazione con la stragrande maggioranza dei pazienti (87.6%) che accedevano per la prima volta in un reparto di degenza per malattia diverticolare complicata. Tali dati ripercorrono l’analisi della letteratura internazionale: è ormai noto, infatti, come nella maggior parte dei casi le complicanze della malattia diverticolare coincidano con la prima presentazione della malattia stessa, che ha esordio nella forma più grave rispetto alle eventuali presentazioni successive. Le caratteristiche e gli outcomes a breve termine dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico in urgenza per malattia diverticolare complicata sono riportati in tabella 4.4.

L’indicazione chirurgica derivava nella maggior parte dei casi per peritonite diffusa purulenta o stercoracea (Hinchey III e IV). L’approccio chirurgico più frequente è stato quello laparotomico, anche in considerazione delle condizioni generali del paziente che spesso hanno controindicato una esplorazione laparoscopica. Nella maggior parte dei casi (70.4%) l’intervento ha esitato nel confezionamento di una stomia mentre solo in meno di un quarto dei casi è stato ritenuto sicuro confezionare un’anastomosi primaria. Il lavaggio peritoneale rappresenta, anche nella nostra casistica, alternativa minoritaria ed è stata presa in considerazione, come visto nei capitoli precedenti, in una minima quota di pazienti (n=10; 5.4%). Le complicanze postoperatorie gravi, in accordo con la classificazione di Clavien-Dindo (3 e 4) si sono verificate circa nel il 10.7% dei casi mentre la mortalità si è attestata al 14%, in linea con i dati in letteratura. L’analisi univariata (tab. 4.5) dei fattori predittivi di mortalità postoperatoria ha evidenziato come l’età maggiore di 80 anni (p=0.005), la presenza di insufficienza renale cronica (p<0.001), la  BPCO (p<0.001), l’ASA score elevato (ASA 4 p<0.001), la gravità del grado di diverticolite complicata in accordo con la classificazione di Hinchey (grado III-IV; p=0.001) e la tipologia di intervento conseguente (resezione e stomia; p=0.008) risultano essere fattori associati ad un aumentato rischio di decesso nel postoperatorio. L’analisi multivariata (tab. 4.6) ha identificato la presenza di comorbidità come la BPCO, l’ASA, l’indicazione e la tipologia di intervento (Hartmann) come fattori prognostici indipendenti di mortalità postoperatoria.

L’analisi univariata (tab. 4.7) dei fattori predittivi di morbilità ha evidenziato come l’età maggiore di 80 anni (p=0.009), la presenza di comorbidità cardio-vascolari (p=0.019), insufficienza renale cronica (p=0.001), un’ASA score elevato (p<0.001), la gravità del grado di diverticolite complicata in accordo con la classificazione di Hinchey (p=0.001) e la tipologia di intervento conseguente (resezione e stomia; p<0.001) sono risultati essere fattori associati ad un aumentato rischio di complicanze postoperatorie. L’analisi multivariata (tab. 4.8) ha identificato l’ASA score elevato e la tipologia di intervento (Hartmann) come fattori prognostici indipendenti di morbidità postoperatoria. 

4.2 Trattamento delle complicanze della malattia diverticolare del colon sinistro 

4.2.1 Ascesso peri-diverticolare: trattamento conservativo vs chirurgico.

In questa categoria rientrano i pazienti affetti da malattia diverticolare complicata di grado Ib e II secondo la classificazione di Hinchey. Prenderemo in esame separatamente i pazienti sottoposti a trattamento chirurgico e quelli sottoposti a trattamento conservativo; di questi ultimi verranno esaminati i fattori associati alla recidiva di malattia. 

Come si evince dalla tabella 4.9 la popolazione dei pazienti affetti da ascesso diverticolare trattato conservativamente si caratterizzava per un’età media di 59.37±15.81 anni, con una lieve prevalenza del sesso maschile (52.2%). Il 75.6% dei pazienti presentava un ascesso paracolico (Hinchey Ib) ed un 20% della popolazione presentava un ascesso di dimensioni superiori ai 4 cm, quest’ultimo riconosciuto come cut-off per eventuale trattamento interventistico (drenaggio eco o TC guidato, Fig. 3 e 4).  Il tasso di recidive di malattia si attestava intorno al 14.4%. All’analisi univariata (tabella 4.10) emergevano come fattori associati alla ricaduta una storia di malattia diverticolare nota, la presenza di un ascesso pelvico o superiore ai 4 cm di diametro massimo e la localizzazione pelvica dell’ascesso; questi ultimi dati sono in linea con quanto riportato in letteratura. All’analisi multivariata sono risultati fattori predittivi di recidiva la presenza di diverticolosi nota e la presenza di ascesso pelvico (tabella 4.11). Sebbene le indicazioni delle principali linee-guida internazionali raccomandino un trattamento conservativo per questi casi, nella pratica clinica non è sempre possibile ottenere un miglioramento clinico tramite terapia antibiotica più o meno associata ad eventuale drenaggio percutaneo. In questi casi, si rende necessario pertanto un intervento chirurgico in urgenza al fine di risolvere il quadro infettivo in atto che, se trascurato, può comportale sequele e complicanze importanti per i pazienti. Di seguito (tab 4.12) riportiamo le caratteristiche dei 53 pazienti trattati chirurgicamente per fallimento della terapia conservativa. 

Come è possibile notare, i pazienti considerati in questa analisi presentavano una lieve prevalenza nel sesso maschile (57.1%), un’età media superiore inferiore ai 60 anni e comorbidità tali da determinare un ASA score preoperatorio ≥ 3 in quasi la metà dei casi. Nel 68.6% dei pazienti il quadro anatomo-chirurgico ha permesso di effettuare una adeguata toilette addominale, consentendo pertanto di effettuare una resezione con anastomosi primaria. Nel 17.1% dei casi è stata eseguito un lavaggio peritoneale laparoscopico con fallimento terapeutico in 1 paziente che è stato sottoposto a reintervento per la comparsa di peritonite stercoracea.  Nessun caso di decesso è stato riscontrato nel postoperatorio e il tasso di complicanze gravi (Clavien-Dindo 3-4) si è attestato nel 14.3% dei casi con un tasso di reintervento del 5.7%. È bene ricordare che, nonostante sia possibile in molti casi un trattamento conservativo degli ascessi peridiverticolari, un attento monitoraggio dei parametri vitali e degli indici di flogosi di questi pazienti, soprattutto se defedati, è di cardinale importanza. In caso di scarsa o assente risposta alla terapia antibiotica, o qualora fosse impossibile drenare per via percutanea ascessi di grandi dimensioni (≥ 4 cm), l’intervento chirurgico in urgenza deve essere sempre preso in considerazione. L’esplorazione chirurgica può essere in grado di ottenere una buona toilette della cavità peritoneale e permettere l’esecuzione di una resezione con anastomosi nella massima sicurezza. 

4.2.2 Outcomes della chirurgia in urgenza nelle peritoniti purulente da diverticolite acuta

La peritonite purulenta rappresenta la principale indicazione all’intervento chirurgico in urgenza per malattia diverticolare complicata del colon (Fig. 5 e 6). In tabella 4.13 abbiamo riportato le caratteristiche dei 122 pazienti trattati nel periodo considerato per diverticolite acuta di grado Hinchey III. L’età media si attestava a 68.7±15.2 anni ed un terzo dei pazienti era ultraottantenne. Circa i due terzi dei pazienti sono giunti all’intervento con ridotte riserve d’organo determinanti un ASA score ≥3. Tra i pazienti operati per peritonite purulenta da diverticolite acuta il 41% circa era a conoscenza di essere portatore di diverticoli del colon e nell’86.9% dei casi si trattava del primo accesso in ospedale per malattia diverticolare. Nel 15.6% dei pazienti è stato possibile effettuare una resezione con anastomosi primaria mentre nell’76.2% dei casi è stata confezionata una stomia al termine dell’intervento. In quattro casi (4%) l’intervento è consistito in un lavaggio laparoscopico della cavità peritoneale con posizionamento di drenaggi. Come discusso in precedenza, il lavaggio laparoscopico è una delle opzioni terapeutiche nelle peritoniti purulente, sebbene non vi sia ancora un consenso uniforme e basato su forti evidenze scientifiche. La mortalità postoperatoria è stata del 14.8% (18 pazienti) e nella maggior parte dei casi le complicanze postoperatorie sono state gestite mediante terapia medica. Il tasso di reinterventi si è attestato al 7.4% con una degenza media osservata di 13.89±14.9 giorni ed un tasso di reingressi a 30 giorni del 6.6% (n=8). Da segnalare, inoltre, che il tasso globale di ricanalizzazione intestinale post resezione e confezionamento di stomia ad un anno è stato del 33.6%, quest’ultimo dato è sufficientemente in accordo con quanto riportato dalla letteratura.  Dal confronto dei dati relativi alle tipologie di intervento chirurgico eseguito per peritonite purulenta si evince che i pazienti sottoposti a resezione e confezionamento di stomia presentavano un ‘età media superiore associata ad un maggior tasso di ultraottantenni e di conseguenza un maggior tasso di comorbidità. In quest’ultimo gruppo sono stati eseguiti prevalentemente interventi per via laparotomica e l’outcome postoperatorio è stato gravato da un tasso maggiore di complicanze e da un tasso di mortalità del 16.2%; questi ultimi dati come espressione di un performance status peggiore dei pazienti. Dai dati relativi alla nostra esperienza, quindi, si evince che gli interventi di resezione con anastomosi primaria e di lavaggio peritoneale laparoscopico rappresentano un’alternativa alla resezione sec. Hartmann in pazienti selezionati con buon performance status come ampiamente riportato in letteratura. 

4.2.3 Outcomes della chirurgia in urgenza nelle peritoniti stercoracee da diverticolite acuta 

La peritonite stercoracea è sicuramente la complicanza più grave e temibile della malattia diverticolare. Come descritto nei capitoli precedenti, nonostante siano stati proposti numerosi trattamenti innovativi e minimamente invasivi nel trattamento delle complicanze della malattia diverticolare, di fronte alla peritonite stercoracea ci sono ben poche alternative terapeutiche da utilizzare. I pazienti infatti si presentano più spesso all’attenzione medica in condizioni generali compromesse, spesso con segni sistemici di shock che rappresentano un fattore prognostico sfavorevole. La degenza ospedaliera di questi pazienti è spesso prolungata e il trattamento chirurgico necessita nella stragrande maggioranza dei casi del confezionamento di una stomia, per lo più una colostomia dopo resezione secondo Hartmann. In alcuni casi le condizioni dei pazienti possono essere talmente compromesse da dover convergere verso una “damage control surgery” con la rapida bonifica della cavità peritoneale e l’esteriorizzazione della perforazione, senza effettuare alcuna resezione colica, in modo da minimizzare i tempi chirurgici e permettere l’inizio di cure intensivistiche nel più breve tempo possibile. Le caratteristiche dei 30 pazienti raccolti nella nostra casistica, sottoposti a intervento chirurgico in urgenza per diverticolite acuta di grado Hinchey IV sono riassunte in tabella 4.15.

Nella nostra esperienza l’età media di questi pazienti è risultata ben al di sopra della media generale e della media degli altri gruppi di studio e si è attestata a 76.37±12.32 anni con ultraottantenni rappresentati per il 44.4%. Più dei due terzi della popolazione presentava comorbidità cardio-vascolari, in misura minore BPCO ed insufficienza renale cronica che associate alla compromissione sistemica dovuta allo stato settico determinava nell’80% dei casi l’assegnazione di un ASA score ≥ 3. Come osservato in precedenza nella maggior parte dei casi l’episodio di perforazione con sviluppo di peritonite stercoracea ha coinciso con l’esordio delle complicanze della malattia e, in ogni caso, quasi due terzi dei pazienti non erano a conoscenza di essere affetti da diverticolosi del colon. In questo gruppo di pazienti l’approccio laparotomico è stato quasi esclusivo, sia per la complessità della patologia che per le precarie condizioni generali del paziente che, in molti casi hanno rappresentato una controindicazione assoluta alla laparoscopia (instabilità emodinamica). Nella stragrande maggioranza dei casi è stata effettuata una colostomia al termine dell’intervento, unicamente in tre casi si è confezionata un’anastomosi primaria laddove il quadro peritonitico era localizzato e sufficientemente contrastabile da un’adeguata toilette peritoneale. La mortalità postoperatoria si è attestata al 26.7% dei casi e un terzo dei pazienti (33.3%) ha presentato un regolare decorso postoperatorio (Clavien-Dindo 0). Il tasso globale di ricanalizzazione intestinale post resezione e confezionamento di stomia ad un anno è stato del 26.7%; quest’ultimo dato in lieve riduzione rispetto a quello riscontrato nel gruppo di pazienti sottoposto ad intervento chirurgico per peritonite purulenta. Nonostante i numerosi passi avanti nella diagnosi e nel trattamento della malattia diverticolare, esiste una percentuale non trascurabile di pazienti che vanno incontro a perforazione con sviluppo di peritonite fecaloide. In questi casi appare tuttora indicata una terapia di salvataggio, spesso invasiva e che compromette la qualità di vita dei pazienti. Tuttavia, tali misure “estreme” appaiono più che giustificate visto l’alto tasso di mortalità e morbilità che si continua a registrare in questi casi, ampiamente confermato in letteratura. 

4.2.4 Il ruolo del lavaggio peritoneale

Di seguito prenderemo in esame la nostra esperienza sull’utilizzo del lavaggio peritoneale nel trattamento della malattia diverticolare complicata (n=10). Sei pazienti presentavano un Hinchey Ib/II per gravità di malattia, in misura minore i casi di peritonite purulenta Hinchey III trattati con lavaggio laparoscopico. Il 70% della popolazione era di sesso maschile con un’età media di 53.70±16.7 anni ed il 28% di questi presentava una comorbidità associata, nella totalità dei casi di tipo cardiovascolare. Nessuno dei pazienti è giunto alla nostra osservazione in condizioni di shock o di grave compromissione sistemica. Tutti gli interventi sono stati eseguiti in laparoscopia senza alcuna necessità di conversione laparotomica. In nessun caso era evidente una perforazione colica attiva, tuttavia in un caso è stata effettuata una raffia di supporto nella presunta sede della perforazione che risultava tamponata, al fine di scongiurare una progressione del quadro peritonitico. In due casi (20%) l’intervento non è risultato risolutivo e, per il persistere di elevati indici di flogosi, febbre e di rifornimento di materiale corpuscolato dai drenaggi è stato necessario un second-look nel corso del quale, per il riscontro di progressione del quadro verso una peritonite stercoracea, è stata effettuata una resezione secondo Hartmann. Negli altri tre casi, non si è ritenuta necessaria alcuna irrigazione dai drenaggi, che sono stati rimossi dopo la ripresa dell’alimentazione orale e della canalizzazione alle feci. Non è stato registrato nessun caso di mortalità e la degenza media dei 10 pazienti è risultata di 9±6.2 giorni. Nel corso del follow-up clinico-strumentale degli 8 pazienti trattati con successo in nessun caso si è riscontrata una recidiva di malattia. Il lavaggio laparoscopico rappresenta pertanto un valido strumento da utilizzare in pazienti selezionati, con buon performance status, senza importanti comorbidità e senza segni e sintomi di shock. È importante inoltre raccogliere un adeguato consenso informato: il lavaggio e drenaggio laparoscopico, infatti, può essere considerato sia come un trattamento definitivo sia come ponte per una chirurgia in urgenza differita o in elezione. Tuttavia, può verificarsi il fallimento del trattamento con la rapida necessità di un intervento in regime d’urgenza per recidiva di peritonite diffusa. 

4.2.5 Trattamento in urgenza delle altre complicanze della malattia diverticolare 

Sebbene rappresentino un’eventualità più rara, talvolta si rende necessario ricorrere a terapia chirurgica in urgenza non per complicanze della diverticolite acuta bensì per quadri più sfumati che possono però mettere in serio pericolo la salute dei pazienti. Nella nostra casistica abbiamo raccolto 12 casi di pazienti (tab 4.17) che sono stati operati in regime di urgenza per occlusione intestinale da stenosi diverticolare (4 casi), per complicanze legate alla presenza di una fistola colo-vescicale (4 casi) e per emorragia acuta diverticolare refrattaria al trattamento endoscopico che determinava un risentimento emodinamico dei 4 pazienti coinvolti. Nonostante questi pazienti non si siano presentati con quadri di peritonite acuta, l’intervento di Hartmann è stato eseguito in 7 casi (58.3%). Osservando i dati dei pazienti in esame è possibile notare che, nonostante l’età media sia piuttosto alta, in linea con quella dei pazienti operati per peritonite fecaloide, gli outcomes in termini di mortalità e di morbilità postoperatoria sono di gran lunga migliori. Non si sono infatti registrati decessi mentre le complicanze postoperatorie sono risultate di modesta entità e per lo più gestite con trattamenti medici. Da questi risultati si deduce come le condizioni cliniche generali e lo stato sistemico ottimale dei pazienti siano da valutare attentamente per pianificare correttamente la strategia terapeutica più adatta. Pazienti in condizioni critiche e che presentano segni di instabilità emodinamica devono essere operati nel più breve tempo possibile e sottoposti ad interventi mirati principalmente a rimuovere la noxa patogena, anche a scapito di una compromissione peraltro spesso temporanea della qualità di vita (confezionamento di stomie).

4.3 Il ruolo della chirurgia in elezione per malattia diverticolare del colon 

Le recenti evidenze della letteratura suggeriscono un approccio conservativo nel trattamento della malattia diverticolare, ridimensionando pertanto il ruolo della chirurgia in elezione. Come mostrato in precedenza, infatti, le resezioni coliche in elezione eseguite di routine non riducono significativamente le recidive di malattia. In particolare, si è osservato che spesso le complicanze acute si presentano all’esordio della malattia e, pertanto eventuali ulteriori episodi sintomatici tendono ad essere di minore entità. La chirurgia elettiva per malattia diverticolare deve essere pertanto attentamente valutata, considerando tra le indicazioni il quadro clinico, l’impatto della malattia sulla qualità di vita del paziente e le sue condizioni generali, in modo da minimizzare eventuali complicanze ed eventi avversi nel postoperatorio. Nella nostra casistica abbiamo raccolto 62 casi di resezioni coliche eseguite in elezione per malattia diverticolare del colon sinistro. Le caratteristiche dei pazienti sono riassunte in tabella 4.18. Come si evince dai risultati, l’età media dei pazienti considerati è significativamente più bassa rispetto alla media generale della nostra casistica e solo tre di questi pazienti avevano un’età maggiore o uguale di 80 anni. Nel 74% dei casi i pazienti presentavano un ASA score preoperatorio di 1 o 2. L’indicazione chirurgica è stata posta per la persistenza di sintomatologia dolorosa o per alterazioni dell’alvo che compromettevano la qualità di vita dei pazienti. I pazienti che avevano avuto in precedenza due o più ricoveri ospedalieri per malattia diverticolare erano la minoranza (32.3%). I pazienti che abbiamo sottoposto ad intervento chirurgico in elezione sono pertanto pazienti selezionati, in buone condizioni generali e questo si riflette positivamente negli outcomes postoperatori (tab 4.19). 

Nel 100% dei pazienti è stata eseguita una resezione colica, più o meno estesa a seconda del quadro patologico, con ripristino della continuità intestinale mediante anastomosi primaria. La tecnica laparoscopica è stata eseguita in quasi il 70% dei casi con un tasso di conversione di appena il 15%. Non sono stati osservati casi di decesso nel postoperatorio. Le complicanze postoperatorie, registrate secondo la classificazione di Clavien-Dindo (29% dei casi totali), sono risultate per lo più di moderato impatto clinico e sono trattate nella maggior parte dei casi con terapia medica. Solo due casi hanno necessitato di reintervento per complicanze anastomotiche. In ogni caso, in oltre il 70% dei pazienti non si sono registrati eventi avversi nel postoperatorio. L’analisi univariata (tab 4.20) dei fattori prognostici associati alla comparsa di complicanze postoperatorie non ha indentificato alcun fattore statisticamente significativo.

Concludendo, nella nostra esperienza la chirurgia elettiva per malattia diverticolare rappresenta un’opzione terapeutica sicura e spesso può essere effettuata mediante tecniche mininvasive con tassi accettabili di morbilità. Tuttavia, rimane indispensabile un’accurata selezione dei pazienti. Non sono attualmente disponibili evidenze scientifiche forti che identifichino in maniera assoluta i pazienti che possono trarre un reale beneficio in termini di quantità e qualità di vita dalla chirurgia elettiva. Ulteriori studi randomizzati potranno far luce in futuro su questo argomento che rimane tuttora fonte di dibattito in letteratura. 

5. CONCLUSIONI

La malattia diverticolare mantiene un trend di prevalenza in costante aumento, di pari passo con l’incremento dell’età media. Circa il 20-25% dei pazienti portatori di diverticolosi del colon andrà incontro, almeno una volta nella vita, ad un episodio acuto di diverticolite. Il numero di ricoveri per malattia diverticolare risulta quindi anch’esso in aumento, coinvolgendo anche pazienti relativamente giovani. È ormai chiaro che, nonostante la malattia diverticolare sia una patologia benigna, il suo impatto socio-sanitario è divenuto di notevole importanza, sia in termini di compromissione della qualità della vita del paziente, sia in termini di spesa sanitaria. Per questo motivo gli ultimi decenni sono stati caratterizzati da notevoli sforzi per cercare di migliorare la gestione della malattia diverticolare e delle sue complicanze, partendo da una maggiore conoscenza della storia naturale della malattia, perfezionando i percorsi diagnostico-terapeutici, implementando le tecniche chirurgiche verso una minore invasività nell’ottica di offrire al paziente un inquadramento specifico rispetto alla fase e gravità della malattia e delle sue complicanze. Ciò significa adattare non solo il trattamento alle caratteristiche della malattia, ma anche alle caratteristiche del paziente che ci troviamo davanti, ciò che oggi viene definito come approccio tailored, nell’ottica di migliorare il rapporto rischio/beneficio ed i risultati in termini di qualità della vita.

Si è visto nei paragrafi precedenti come il trend in evoluzione sia quello trasferire a una gestione ambulatoriale i casi meno gravi di malattia diverticolare complicata, evitando laddove possibile il ricovero in ambiente medico-chirurgico, quand’anche sia necessaria una terapia antibiotica. Interessante notare alcuni centri abbiano raggiunto risultati importanti sia in termini di risparmio della spesa sanitaria, sia in termini di evoluzione del trattamento, evitando laddove possibile cicli antibiotici che non apportano un beneficio dimostrabile al paziente.

Gli ascessi peridiverticolari, anche di dimensioni considerevoli, possono essere tratti con successo associando alla terapia antibiotica un drenaggio percutaneo (eco o TC guidato), offrendo la possibilità peraltro di eseguire analisi microbiologiche, indirizzando in maniera oculata la terapia antibiotica sulla base del responso colturare. Il drenaggio percutaneo si dimostra efficace il più delle volte nel risolvere il quadro acuto ed evitare, o quanto meno procrastinare, l’intervento chirurgico.

I nostri sforzi dovrebbero concentrarsi nel riservare l’intervento chirurgico in urgenza solo ai casi refrattari alle terapie più conservative ed ai casi di peritonite diffusa. Di nuovo, la scelta della tipologia di intervento chirurgico deve essere presa in considerazione non solo sulla base del quadro patologico, ma anche tenendo conto dello status generale del paziente. La linea chirurgica più conservativa di approccio propone, con risultati soddisfacenti, il lavaggio peritoneale laparoscopico nelle diverticoliti fino al grado Hinchey III, oppure, laddove necessario operare una resezione, garantire per lo stesso grado di malattia la possibilità di effettuare un’anastomosi primaria eventualmente protetta da ileostomia a monte. Le evidenze raccolte nel corso degli ultimi anni hanno implementato le raccomandazioni di numerose società scientifiche internazionali.

C’è da dire che stiamo assistendo alla demolizione di alcune delle certezze che hanno storicamente caratterizzato il trattamento della malattia diverticolare mentre si stanno rafforzando nuovi e più moderni concetti. Sarà importante, nel prossimo futuro, non solo implementare le nuove indicazioni ma anche chiarire ulteriormente, attraverso nuovi studi, quegli aspetti che tuttora restano dibattuti, per ottimizzare il trattamento delle complicanze della malattia diverticolare, adeguando le diverse opzioni terapeutiche disponibili alla gravità della presentazione e alle caratteristiche del singolo.

6. GRAFICI E IMMAGINI

Fig. 1 Classificazione delle complicanze della malattia diverticolare secondo Hinchey modificata.

Grado	Caratteristiche cliniche di riscontro
0	Diverticolite con sintomi clinici lievi
Ia	Infiammazione pericolica confinata o flemmone pericolico
Ib	Ascesso pericolico confinato
II	Ascesso pelvico, intraddominale a distanza o retroperitoneale
III	Quadro di peritonite purulenta
IV	Quadro di peritonite stercoracea. Fistola colo-vescicale/colo-vaginale/colo-enterica/colo-cutanea. Ostruzione del grosso e/o piccolo intestino.

Fig. 2 Mappa concettuale dei pazienti ricoverati per diverticolite acuta complicata nelle diverse U.O. del Policlinico S. Orsola-Malpighi negli ultimi 5 anni.

Fig. 3 Evoluzione del quadro TC di un ascesso perisigmoideo (Hinchey Ib) di 6.8 cm di diametro massimo, trattato con terapia conservativa mediante antibioticoterapia e posizionamento di drenaggio TC-guidato: a) presentazione dell’ascesso; b) drenaggio TC-guidato in sede; c) risoluzione del quadro.

a)b)
c)

Fig. 4 Esempio di trattamento conservativo mediante posizionamento TC-guidato di drenaggio di tipo pig-tail in raccolta pelvica pelvica da diverticolite acuta complicata (Hinchey 2).

Fig. 5 Sigmoidectomia (pezzo operatorio): caratteristico infarcimento flogistico della parete del sigma da perforazione diverticolare (Hinchey III).

Fig. 6 Quadro intraoperatorio di peritonite purulenta (Hinchey III) da rottura di ascesso perisigmoideo in corso di resezione secondo Hartmann.

Tab 4.1 Caratteristiche generali della popolazione (n=248)

	Popolazione (n=248)
Età (media ± DS) Sesso   Maschi   Femmine BMI Comorbidità                    Cardio-vascolari    Diabete   IRC   BPCO ASA   1   2   3   4 Diverticolosi nota Pregressa diverticolite (eventi)   0   1   ≥ 2 Operati in Urgenza Approccio   Laparoscopia   Open Conversione Reintervento Degenza (media ± DS) Mortalità a 90 giorni Reingresso a 30 giorni	65.61±15.97 121 (48.8%) 127 (51.2%) 24.99±4.3 139 (56%) 26 (10.5%) 25 (10.1%) 41 (16.5%) 16 (6.5%) 98 (39.5%) 93 (37.5%) 39 (15.7%) 137 (55.2%) 163 (65.7%) 60 (24.2%) 25 (10.1%) 186 (75%) 93 (37.5%) 155 (62.5%) 31 (33.3%) 13 (5.2 %) 12.4±12.8 26 (10.5%) 21 (8.5%)

BMI, Body Mass Index IRC, Insufficienza Renale Cronica. BPCO, Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva ASA, American Society of Anesthesiologists score

Tab 4.2 Confronto dei pazienti operati in urgenza ed elezione

	n°	Elezione (n=62)	Urgenza (n=186)		p-value
Età (media ± DS) Età >80aa Maschi Femmine BMI Comorbidità                Cardio-vascolari    Diabete   IRC   BPCO ASA ≥3 Pregressa diverticolite (eventi)   0   1   ≥2 Approccio Laparoscopico Conversione Confezionamento di stomia Durata intervento  Complicanze postoperatorie Mortalità Reintervento Degenza media (media ± DS) Reingresso a 30 giorni	54 121 127 139 26 25 41 134 163 60 25 93 31 131 113 26 13 21	60.16±13.8 3 (4.8%) 30 (48.4%) 32 (51.6%) 25.24±4.5 27 (43.5%) 7 (11.3%) 1 (1.6%) 8 (12.9%) 16 (25.8%) 0 42 (67.7%) 20 (32.3%) 43 (69.4%) 9 (20.9%) 0 169.4±21.8 18 (29%) 0 1 (1.6%) 9.39±6.5 5 (8.1%)	67.43±16.3 51 (27.4%) 91 (48.9%) 95 (51.1%) 24.91±4.2 112 (60.2%) 19 (10.2%) 24 (12.9%) 33 (17.7%) 118 (63.4%) 163 (87.6%) 18 (9.7%) 5 (2.7%) 50 (26.9%) 22 (44%) 131 (70.4%) 140.5±44 95 (51%) 26 (14%) 12 (6.5%) 13.35±14.2 16 (8.6%)	0.002 <0.001 0.942 0.604 0.022 0.811 0.011 0.374 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.003 0.002 0.139 0.033 0.895

Tab 4.3 Caratteristiche dei pazienti operati in urgenza (n. 186)

	Urgenza (n=186)
Età (media ± DS) Età >80aa Maschi Femmine BMI Comorbidità                Cardio-vascolari    Diabete   IRC   BPCO ASA    1   2   3   4   5 Diverticolosi nota Pregressa diverticolite (eventi)   0   1   ≥ 2	67.43±16.3 51 (27.4%) 91 (48.9%) 95 (51.1%) 24.91±4.2 112 (60.2%) 19 (10.2%) 24 (12.9%) 33 (17.7%) 7 (3.8%) 61 (32.8%) 78 (41.9%) 38 (20.4%) 2 (1%) 75 (40.3%) 163 (87.6%) 18 (9.7%) 5 (2.7%)

Tab 4.4 Pazienti operati in urgenza (n. 186)

	Urgenza (n=186)
Hinchey classification  I b  II  III  IV  Fistola  Occlusione  Emorragia  Intervento   Resezione e anastomosi   Resezione e stomia   Lavaggio peritoneale Procedure associate Approccio Laparoscopico Conversione Durata intervento min (media ± DS) Classificazione Clavien-Dindo   0   1   2   3 a   3 b   4 a   4 b Reintervento Degenza media (media ± DS) Reingresso a 30 giorni	14 (7.5%) 21 (11.3%) 122 (65.6%) 27 (14.5%) 4 (2.1%) 4 (2.1%) 4 (2.1%) 45 (24.2%) 131 (70.4%) 10 (5.4%) 31 (16.7%) 50 (26.9%) 22 (44%) 140.5±44 91 (48.9%) 14 (7.5%) 35 (18.8%) 7 (3.7%) 5 (2.7%) 5 (2.7%) 3 (1.6%) 12 (6.5%) 13.35±14.2 16 (8.6%)

Tab 4.5 Mortalità dopo intervento in urgenza - analisi univariata

Urgenza (n=186)	n°	Mortalità no (n=160)	Mortalità si (n=26)	p-value
Età >80aa Maschi Femmine BMI Comorbidità                Cardio-vascolari    Diabete   IRC   BPCO ASA    1   2   3   4   5 Diverticolosi nota Pregressa diverticolite (eventi)   0   1   ≥ 2 Indicazione   Ib-II (sec. Hinchey)   III-IV (sec. Hinchey)   Fistola/Occlusione/Emorragia  Intervento   Resezione e anastomosi   Resezione e stomia   Lavaggio peritoneale Tecnica   Laparoscopia   Open Durata intervento min (media ± DS)  Reintervento	51 91 95 112 19 24 33 7 61 78 39 2 75 163 18 5 35 149 12 45 131 10 50 136 12	38 76 84 24.85±4.2 92 14 15 22 7 60 71 21 1 66 139 17 4 35 123 12 43 107 10 48 112 140.19±42.7 9	13 (25.5%) 15 (16.5%) 11 (11.6%) 25.26±4.5 20 (17.9%) 5 (26.3%) 9 (37.5%) 11 (33.3%) 0 1 (1.6%) 7 (9%) 17 (43.6%) 1 (50%) 9 (12%) 24 (14.7%) 1(5.6%) 1 (20%) 0 26 (17.4%) 0 2 (4.4%) 24 (18.3%) 0 2 (4%) 24 (17.6%) 142.5±52.2 3 (25%)	0.005 0.335 0.646 0.061 0.102 <0.001 <0.001 <0.001 0.552 0.435 0.278 0.694 0.007 0.149 0.034 0.008 0.190 0.017 0.062 0.255

Tab 4.6 Mortalità dopo intervento in urgenza - analisi multivariata

	p-value	OR (95%CI)
Età >80aa IRC BPCO ASA  Indicazione  Intervento  Laparoscopia	NS NS 0.049 0.001 0.110 <0.001 NS	- - - 10.819 (3.55-32.9) - 10.888 (3.42 – 30.8)   -

Tab 4.7 Morbilità dopo intervento in urgenza - analisi univariata

Urgenza (n=186)	n°	Morbilità no (n=91)	Morbilità si (n=95)	p-value
Età >80aa Maschi Femmine BMI Comorbidità                Cardio-vascolari    Diabete   IRC   BPCO ASA    1   2   3   4   5 Diverticolosi nota Pregressa diverticolite (eventi)   0   1   ≥ 2 Indicazione   Ib-II (sec. Hinchey)   III-IV (sec. Hinchey)   Fistola/Occlusione/Emorragia  Intervento   Resezione e stomia    Resezione e anastomosi    Lavaggio peritoneale Tecnica   Laparoscopia   Open Durata intervento min. (media ± DS)	51 91 95 112 19 24 33 7 61 78 38 2 75 163 18 5 35 149 12 131 45 10 50 136	17 46 45 24.90±3.9 47 7 4 14 5 44 33 9 0 37 79 10 2 25 65 8 52 32 7 33 58 142.8±44.1	34 (66.7%) 45 (49.5%) 50 (52.6%) 24.92±4.5 65 (58%) 12 (63%) 20 (83%) 19 (57.6%) 2 (28.6%) 17 (27.9%) 45 (57.7%) 29 (76.3%) 2 (100%)  38 (50.7%) 84 (51.5%) 8 (44.4%) 3 (60%) 10 (28.6%) 84 (56.4%) 4 (33.3%) 79 (60.3%) 13 (28.9%) 3 (30%) 17 (34%) 78 (57.4%) 138.3±44	0.009 0.664 0.350 0.019 0.266 0.001 0.410 <0.001 0.927 0.739 0.554 0.686 0.003 0.204 <0.001 0.001 0.171 0.005 0.496

Tab 4.8 Morbilità dopo intervento in urgenza - analisi multivariata

	p-value	OR (95%CI)
Età >80aa Cardio-vascolari  IRC ASA Indicazione Intervento Laparoscopia	NS NS NS 0.001 NS 0.022 NS	- - - 2.77(1.63-4.70) - 3.065 (1.17-8.01) -

Tab 4.9 Caratteristiche dei pazienti Hinchey 1b-2 trattati conservativamente

	Popolazione (n=90)
Età (media ± DS) Età ≤ 50aa Sesso   Maschi   Femmine Comorbidità                    Cardio-vascolari    Diabete   IRC   BPCO Diverticolosi nota Hinchey   Ib   II Segni e Sintomi all’ingresso   Blumberg positivo   Vomito   Rettorragia Ascesso > 4 cm Ascesso pelvico Drenaggio percutaneo Mortalità Recidiva di malattia  Trattamento della recidiva   Conservativo   Chirurgia urgenza Chirurgia elettiva	59.37±15.81 26 (28.9%) 47 (52.2%) 43 (47.8%) 45 (50%) 9 (10%) 10 (11.1%) 8 (8.9%) 31 (34.4%) 68 (75.6%) 22 (24.4%) 49 (54.4%) 13 (14.4%) 2 (2.2%) 18 (20%) 22 (24.4%) 11 (12.2%) 0 12 (13.3%) 9 (75%) 3 (25%) 4 (4.5%)

Tab 4.10 Analisi univariata sulla recidiva di diverticolite acuta nei pazienti trattati conservativamente per ascesso

Popolazione (n=90)	n°	Recidiva no (n=78)	Recidiva si (n=12)	p-value
Età  (media ± DS) Età ≤50 aa Sesso   Maschi   Femmine Comorbidità                    Cardio-vascolari    Diabete   IRC   BPCO Diverticolosi nota Segni e Sintomi all’ingresso   Blumberg positivo   Vomito   Rettorragia Ascesso > 4 cm Ascesso pelvico Drenaggio percutaneo	26 47 43 45 9 10 8 31 49 13 2 18 22 6	58.79±15.71 23 41 36 36 9 7 7 22 44 12 1 9 12 5	64.38±13.81 3 (11.5%) 6 (12.8%) 7 (16.3%) 9 (20%) 0 3 (30%) 1 (12.5%) 9 (29%) 5 (10.2%) 1 (7.7%) 1 (50%) 9 (50%) 10 (45.5%) 1 (16.7%)	0.231 0.617 0.636 0.134 0.194 0.138 0.870 0.004 0.211 0.454 0.148 0.004 0.003 0.873

Tabella 4.11 Analisi multivariata sulla recidiva di malattia diverticolare complicata dopo trattamento conservativo.

	p-value	OR (95%CI)
Diverticolosi nota Ascesso > 4 cm Ascesso pelvico	0.024 NS 0.001	24.2 (1.53-384.9) - 78.7 (5.5-11.08)

Tab 4.12 Caratteristiche dei pazienti Hinchey 1b-2 trattati chirurgia

	Urgenza (n=35)
Età (media ± DS) Età >80aa Maschi Femmine BMI Comorbidità                Cardio-vascolari    Diabete   IRC   BPCO ASA ≥ 3 Diverticolosi nota Pregressa diverticolite (eventi)   0   1   ≥ 2 Drenaggio preoperatorio Hinchey classification   Ib   II Intervento   Resezione e anastomosi   Resezione e stomia   Lavaggio peritoneale Tecnica   Laparoscopia   Open Conversione Durata intervento min (media ± DS) Classificazione Clavien-Dindo   0   1   2   3 a   3 b   4 a   4 b Reintervento Degenza media (media ± DS) Reingresso a 30 giorni	55.71±16.9 3 (8.6%) 20 (57.1%) 15 (42.9%) 25.11±3 15 (42.9%) 2 (5.7%) 1 (2.9%) 5 (14.3%) 26 (49%) 14 (40%) 30 (85.7%) 5 (14.3%) 0 3 (5.7%) 14 (40%) 21 (60%) 11 (68.6%) 5 (14.3%) 6 (17.1%) 19 (54.3%) 16 (45.7%) 4 (21%) 141.7±53.6 25 (71.4%) 1 (2.9%) 4 (11.4%) 2 (5.7%) 2 (5.7%) 1 (2.9%) 0 2 (5.7%) 11.7±9.3 4 (11.4%)

Tab 4.13 Caratteristiche dei pazienti operati per peritonite purulenta

	Popolazione (n=122)
Età (media ± DS) Età >80aa Maschi Femmine BMI Comorbidità                Cardio-vascolari    Diabete   IRC   BPCO ASA ≥ 3 Diverticolosi nota Pregressa diverticolite (eventi)   0   1   ≥ 2 Intervento   Resezione e anastomosi   Resezione e stomia   Lavaggio peritoneale Tecnica   Laparoscopia   Open Conversione Durata intervento min (media ± DS) Classificazione Clavien-Dindo   0   1   2   3a   3b   4a   4b   5 Reintervento Degenza media (media ± DS) Reingresso a 30 giorni Ricanalizzazione a 12 mesi	68.7±15.2 36 (29.5%) 54 (44.3%) 68 (55.7%) 25±4.7 75 (61.5%) 15 (12.3%) 18 (14.8%) 21 (17.2%) 81 (66.4%) 50 (41%) 106 (86.9%) 11 (9%) 5 (4.1%) 19 (15.6%) 99 (81.1%) 4 (3.3%) 29 (23.8%) 93 (76.2%) 16 (55.2%) 142.15±43.5 57 (46.7%) 12 (9.8%) 22 (18%) 4 (3.3%) 3 (2.5%) 3 (2.5%) 3 (2.5%) 18 (14.8%) 9 (7.4%) 13.89±14.9 8 (6.6%) 41 (33.6%)

Tab 4.14 Confronto per tipologia di intervento chirurgico dei pazienti operati per peritonite purulenta

Popolazione (n=122)	n°	Resezione e stomia (n=99)	Resezione e anastomosi (n=19)	P value
Età (media ± DS) Età >80aa Maschi Femmine BMI Comorbidità                Cardio-vascolari    Diabete   IRC   BPCO ASA ≥ 3 Diverticolosi nota Pregressa diverticolite (eventi)   0   1   ≥ 2 Tecnica   Laparoscopia   Open Durata intervento min  (media ± DS) Classificazione Clavien-Dindo   0   1   2   3 a   3 b   4 a   4 b  Reintervento  Degenza media (media ± DS)  Reingresso a 30 giorni	36 54 68 75 15 18 21 81 50 106 11 5 29 93 57 12 22 4 3 3 3 9 8	70.65±14.2 32 (32.3%) 40 (40.4%) 59 (59.6%) 24.82±4.4 65 (65.7%) 12 (12.1%) 16 (16.2%) 20 (20.2%) 71 (71.7%) 42 (42.4%) 85 (85.9%) 10 (10.1%) 4 (4%) 16 (16.2%) 83 (83.8%) 143.40±42.15 43 (43.4%) 11 (11.1%) 17 (17.2%) 4 (4%) 2 (2%) 3 (3%) 3 (3%) 7 (7.1%) 14.85±16 7 (7.1%)	60.63±17.99 4 (21.1%) 12 (63.2%) 7 (36.9%) 26±5.8 8 (42.1%) 3 (15.8%) 2 (10.5%)  1 (5.3%) 10 (52.6%) 6 (31.6%) 17 (89.5%) 1 (5.3%) 1 (5.3%) 10 (52.6%) 9 (47.4%) 147.11±48.1 12 (63.2%) 1 (5.3%) 3 (15.8%) 0 1 (5.3%) 0 0 1 (5.3%) 10.5±8.4 0	0.008 0.328 0.067 0.292 0.053 0.660 0.531 0.119 0.100 0.378 0.673 0.506 0.809 <0.001 0.733 0.114 0.440 0.883 0.373 0.411 0.442 0.442 0.774 0.209 0.232

Tab 4.14 bis. Complicanze postoperatorie per tipologia di intervento chirurgico dei pazienti operati per peritonite purulenta

Popolazione (n=122)	n°	Resezione e stomia (n=99)	Resezione e anastomosi (n=19)	P value
Classificazione Clavien-Dindo   0   1 - 2   3 - 4 Mortalità a 90 giorni Reintervento Degenza media (media ± DS) Reingresso a 30 giorni	57 34 13 18 9 8	43 (43.4%) 28 (%) 12 (%) 16 (16.2%) 7 (7.1%) 14.85±16 7 (7.1%)	12 (63.2%) 4 (%) 1 (%) 2 (10.5%) 1 (5.3%) 10.5±8.4 0	0.114 0.516 0.382 0.531 0.774 0.209 0.232

Tab 4.15 Caratteristiche dei pazienti operati per peritonite stercoracea

	Popolazione (n=27)
Età (media ± DS) Età >80aa Maschi Femmine BMI Comorbidità                Cardio-vascolari    Diabete   IRC   BPCO ASA ≥ 3 Diverticolosi nota Pregressa diverticolite (eventi)   0   1   ≥2 Intervento Resezione e stomia Tecnica Open Laparoscopia Conversione Durata intervento min (media ± DS) Classificazione Clavien-Dindo   0   1   2   3a   3b     4a   4b Reintervento Mortalità Degenza media (media ± DS) Reingresso a 30 giorni Ricanalizzazione a 12 mesi	76.37±12.32 12 (44.4%) 16 (59.3%) 11 (40.7%) 24.43±3.3 20 (74.1%) 1 (3.7%) 5 (18.5%) 7 (25.9%) 23 (85.2%) 10 (37%) 25 (92.6%) 2 (7.4%) 0 27 (100%) 25 (92.6%) 2 (7.4%) 2 (100%) 134.63±32.1 8 (29.6%) 1 (3.7%) 8 (29.6%) 1 (3.7%) 0 1 (3.7%) 0 1 (3.7%) 8 (29.6%) 13.70±16.41 4 (14.8%) 8 (29.6%)

Tab 4.16 Caratteristiche dei pazienti sottoposti a lavaggio peritoneale laparoscopico.

	Popolazione (n=10)
Età (media ± DS) Età >80aa Maschi BMI Comorbidità   Cardio-vascolari   Diabete   IRC   BPCO ASA ≥ 3 Diverticolosi nota Pregressa diverticolite (eventi)   0   1   ≥ 2 Indicazione   Hinchey Ib-II   Hinchey III Durata intervento min (media ± DS) Classificazione Clavien-Dindo   0   1-2   3-4 Reintervento Degenza media (media ± DS) Reingresso a 30 giorni Recidiva di malattia	53.70±16.7 1 (10%) 7 (70%) 24.6±4.1 4 (40%) 0 0 0 2 (20%) 3 (33.3%) 10 (100%) 0 0 6 (60%) 4 (40%) 82±14 7 (70%) 2 (20%) 1 (10%) 2 (20%) 9±6.2 3 (30%) 1 (10%)

Tab 4.17 Caratteristiche dei pazienti con fistola, stenosi o emorragia

	Popolazione (n=12)
Età (media ± DS) Età >80aa Maschi BMI Comorbidità                Cardio-vascolari    Diabete   IRC   BPCO ASA ≥ 3 Diverticolosi nota Pregressa diverticolite (eventi)   0   1   ≥ 2 Indicazione   Fistola   Stenosi   Emorragia Intervento   Resezione e stomia   Resezione e anastomosi Tecnica   Open   Laparoscopica Durata intervento min (media ± DS) Classificazione Clavien-Dindo   0   1-2   3-4 Reintervento Degenza media (media ± DS) Reingresso a 30 giorni	75.17±15.64 5 (41.7%) 4 (33.3%) 23.36±2.49 8 (66.7%) 1 (8.3%) 2 (16.7%) 3 (25%) 7 (58.3%) 5 (41.7%) 6 (50%) 6 (50%) 0 4 (33.3%) 4 (33.3%) 4 (33.3%) 7 (58.3%) 5 (41.7%) 9 (11%) 1 (8.3%) 119.17±29.37 8 (66.7%) 3 (25%) 1 (8.3) 0 8.17±3.15 1 (8.3%)

Tab 4.18 Caratteristiche dei pazienti operati in elezione

	Elezione (n=62)
Età (media ± DS) Età > 80aa Maschi BMI Comorbidità              Cardio-vascolari  Diabete IRC BPCO ASA    1   2   3   4 Pregressa diverticolite (eventi)   1   ≥ 2	60.16±13.85 3 (4.8%) 30 (48.4%) 25.24±4.49 27 (43.5%) 7 (11.3%) 1 (1.6%) 8 (12.9%) 9 (14.5%) 37 (59.7%) 15 (24.2%) 1 (1.6%) 42 (67.7%) 20 (32.3%)

Tab 4.19 Outcomes dei pazienti operati in elezione

	Elezione (n=62)
Intervento Emicolectomia sinistra Emicolectomia destra Sigmoidectomia Colectomia subtotale Procedure associate Intervento Laparoscopia Conversione Durata intervento min (media ± DS) Classificazione Clavien-Dindo   0   1-2   3-4 Reintervento Degenza media (media ± DS) Reingresso a 30 giorni	33 (53.2%) 1 (1.6%) 27 (43.5%) 1 (1.6%) 7 (11.3%) 43 (69.4%) 9 (14.5%) 169.44±21.82 44 (71%) 14 (22.6%) 4 (6.5%) 1 (1.6%) 9.39±6.54 5 (8.1%)

Tab 4.20 Complicanze dopo intervento in elezione - analisi univariata

Elezione (n=62)	n°	Morbilità no (n=44)	Morbilità si (n=18)	p-value
Età >65aa Maschi BMI Comorbidità                Cardio-vascolari    Diabete   IRC   BPCO ASA    1   2   3   4 Pregressa diverticolite (eventi)   1   ≥ 2 Intervento   Emicolectomia sinistra   Emicolectomia destra    Sigmoidectomia   Colectomia subtotale Tecnica   Open   Laparoscopia Durata intervento min. (media ± DS)	28 30 27 7 1 8 9 37 15 1 42 20 33 1 27 1 19 43	17 22 25.2±3.88 19 4 1 4 8 27 9 0 31 13 21 1 21 1 16 28 170.00±22.07	11 (39.3%) 8 (26.7%) 25.32±5.84 8 (29.6%) 3 (42.9%) 0 4 (50%) 1 (11.1%) 10 (27%) 6 (40%) 1 (100%) 11 (26.2%) 7 (35%) 12 (36.4%) 0 6 (22.2%) 0 3 (15.8%) 15 (34.9%) 168.06±21.77	0.107 0.691 0.923 0.927 0.392 0.591 0.162 0.200 0.672 0.282 0.115 0.475 0.175 0.519 0.299 0.519 0.127 0.753

7. BIBLIOGRAFIA

1. Jung HK, Choung RS, Locke GR III, Schleck CD, Zinsmeister AR, Talley NJ (2010) Diarrhea predominant irritable bowel syndrome is associated with diverticular disease: a populationbased study. Am J Gastroenterol 105:652–661

2. Salem TA, Molloy RG, O’Dwyer PJ (2007) Prospective, five years follow-up study of patients with symptomatic uncomplicated diverticular disease. Dis Colon Rectum 50:1460–1464.

3. Etzioni, David A., et al. "Diverticulitis in the United States: 1998–2005: changing patterns of disease and treatment." Annals of surgery 249.2 (2009): 210-217

4. Fischer, Murry G., and Anna M. Farkas. "Diverticulitis of the cecum and ascending colon." Diseases of the colon & rectum 27.7 (1984): 454-458.

5. Monari F., Cervellera M., Pirrera B., D’Errico U., Vaccari S., Alberici L., Tonini V., “Right-sided acute diverticulitis: a single western center experience.” Int J Surg (2017) Aug 44:128-131

6. Painter, N. S., and D. P. Burkitt. "Diverticular disease of the colon, a 20th century problem." Clinics in gastroenterology 4.1 (1975): 3.

7. Painter, N. S. "The cause of diverticular disease of the colon, its symptoms and its complications. Review and hypothesis." Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh 30.2 (1985): 118.

8. Peery, Anne F., et al. "Constipation and a low-fiber diet are not associated with diverticulosis." Clinical Gastroenterology and Hepatology 11.12 (2013): 1622- 1627.

9. Brodribb, A. J. M. "Treatment of symptomatic diverticular disease with a highfibre diet." The Lancet 309.8013 (1977): 664-666.

10. Hodgson, W. J. "The placebo effect. Is it important in diverticular disease?. "The American journal of gastroenterology 67.2 (1977): 157-162.

11. Vickery K. Are fiber supplements really necessary in diverticular-disease of the colon? BMJ 282.6275 (1981): 1547-1547.

12. Taylor, I., and H. L. Duthie. "Bran tablets and diverticular disease." BMJ1.6016 (1976): 988-990.

13. Peery, Anne F., et al. "A high-fiber diet does not protect against asymptomatic diverticulosis." Gastroenterology 142.2 (2012): 266-272.

14. Aldoori, Walid H., et al. "A prospective study of diet and the risk of symptomatic diverticular disease in men." The American journal of clinical nutrition 60.5 (1994): 757-764.

15. Marcason W “What is the latest research regarding the avoidance of nuts, seeds, corn and popcorn in diverticular disease?” J Am Diet Assoc. 108.11 (2008):1956

16. Crowe, Francesca L., et al. "Diet and risk of diverticular disease in Oxford cohort of European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): prospective study of British vegetarians and non-vegetarians." BMJ 343 (2011).

17. Strate, Lisa L., et al. "Nut, corn, and popcorn consumption and the incidence of diverticular disease." JAMA 300.8 (2008): 907-914.

18. Aldoori, W. H., et al. "Prospective study of physical activity and the risk of symptomatic diverticular disease in men." Gut 36.2 (1995): 276-282.

19. Strate, Lisa L., et al. "Obesity increases the risks of diverticulitis and diverticular bleeding." Gastroenterology 136.1 (2009): 115-122.

20. Ma W., Jovani M., Liu P.H., Nguyen L.H., Cao Y., Tam I., Wu K., Giovannucci E.L., Strate L.L., Chan A.T. “Association between obesity and weight change and risk of diverticulitis in women.” Gastroenterology (2018) Apr 1. doi: 10.1053/j.gastro.2018.03.057.

21. Järbrink-Sehgal M.E., Schmidt P.T., Sköldberg F., Hemmingsson T., Hagström H., Andreasson A. “Lifestyle factors in late adolescence associate with later development of diverticular disease requiring hospitalization.” Clinical Gastroenterol Hepatol. (2018) Clin Gastroenterol Hepatol (2018) Apr 12. doi: 10.1016/j.cgh.2018.04.006

22. Hjern, F., A. Wolk, and N. Håkansson. "Smoking and the risk of diverticular disease in women." British Journal of Surgery 98.7 (2011): 997-1002.

23. Diamant M.J., Shaffer S., Coward S., Kuenzig M.E., Hubbard J., Eksteen B., Heitman S., Panaccione R., Ghosh S., Kaplan G.G. “Smoking is associated with an increased risk for surgery in diverticuilitis: a case control study.” PLoS One (2016) Jul28;11(7) doi: 10.1371/journal.pone.0153871

24. Humes D.J., Fleming K.M., Spiller R.C., West J. “Concurrent drug use and the risk of perforated colonic diverticular disease: a population-based case-control study.” Gut (2011) 60(2):219-24

25. Aldoori, Walid H., et al. "A prospective study of alcohol, smoking, caffeine, and the risk of symptomatic diverticular disease in men." Annals of epidemiology5.3 (1995): 221-228.

26. Strate, Lisa L., et al. "Use of aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs increases risk for diverticulitis and diverticular bleeding." Gastroenterology140.5 (2011): 1427-1433.

27. Aldoori, Walid H., et al. "Use of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a prospective study and the risk of symptomatic diverticular disease in men." Archives of family medicine 7.3 (1998): 255.

28. Reichert M.C., Krawaczyk M. Appenrodt B., Casper M., Friesenhahn.Ochs B., Grūnhage F., Jüngst C., Zimmer V., Lammert F., Dauer M. “Selective association of nonaspirin NSAIDs with risk of diverticulitis.” Int J Colorectal Disease (2018)33:423-430

29. Morris, C. R., et al. "Do calcium channel blockers and antimuscarinics protect against perforated colonic diverticular disease? A case control study." Gut52.12 (2003): 1734-1737.

30. Maguire, Lillias H., et al. "Higher serum levels of vitamin D are associated with a reduced risk of diverticulitis." Clinical Gastroenterology and Hepatology 11.12 (2013): 1631-1635.

31. Wedel T., Barrenschee M., Lange C., Cossais F., Böttner M. “Morphologic basis for developing diverticular disease, diverticulitis and diverticular bleeding.” Viszeralmedizin (2015) 31(2):76-82

32. Golder, Mark, et al. "Smooth muscle cholinergic denervation hypersensitivity in diverticular disease." The Lancet 361.9373 (2003): 1945-1951.

33. Böttner, Martina, et al. "The enteric serotonergic system is altered in patients with diverticular disease." Gut 2013;62:1753-1762

34. Painter, N. S., et al. "Segmentation and the localization of intraluminal pressures in the human colon, with special reference to the pathogenesis of colonic diverticula." Gastroenterology 49 (1965): 169.

35. Whiteway, J. A. N. E. T., and B. C. Morson. "Elastosis in diverticular disease of the sigmoid colon." Gut 26.3 (1985): 258-266.

36. Wess, L., et al. "Cross linking of collagen is increased in colonic diverticulosis." Gut 37.1 (1995): 91-94.

37. Scheff RT, Zuckerman G, Harter H, Delmez J, Koehler R. Diverticular disease in patients with chronic renal failure due to polycystic kidney disease. Ann Intern Med. 1980 Feb;92(2 Pt 1):202-4.

38. Lewis M., et al. “Bleeding colonic diverticula.” J Clin Gastroenterology (2008); 42(10):1156-8

39. Rege, Robert V., and David L. Nahrwold. "Diverticular disease." Current problems in surgery 26.3 (1989): 139-189.

40. 24. Meyers, Morton A., et al. "Pathogenesis of bleeding colonic diverticulosis. "Gastroenterology 71.4 (1976): 577-583.

    

41. Ludeman, Linmarie, and Neil A. Shepherd. "What is diverticular colitis?." Pathology 34.6 (2002): 568-572.

42. Schembri J., Bonello J., Chirstodoulou D.K., Katsanos K.H., Ellul P. “Segmental colitis associated with diverticulosis: is it the coexistence of colonic diverticulosis and inflammatory bowel disease?” Ann Gastroenterology (2017); 30(3):257-261

43. Bassotti, Gabrio, et al. "Colonic regular contractile frequency patterns in irritable bowel syndrome: the ‘spastic colon’revisited." European journal of gastroenterology & hepatology 16.6 (2004): 613-617.

44. Bassotti, G., et al. "Interstitial cells of Cajal, enteric nerves, and glial cells in colonic diverticular disease." Journal of clinical pathology 58.9 (2005): 973-977.

45. Cotran, R. S., V. Kumar, and S. L. Robbins. "Pathologic Basis of Disease. Philadelphia, PA: Saunders." (2010).

46. Petruzziello, L., et al. "Review article: uncomplicated diverticular disease of the colon." Alimentary pharmacology & therapeutics 23.10 (2006): 1379-1391.

47. Parks, T. G. "Natural history of diverticular disease of the colon." Clinics in gastroenterology 4.1 (1975): 53-69.

48. Schwesinger, Wayne H., et al. "Operative management of diverticular emergencies: strategies and outcomes." Archives of surgery 135.5 (2000): 558- 563.

49. Stollman, Neil H., and Jeffrey B. Raskin. "Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults." The American journal of gastroenterology 94.11 (1999): 3110-3121.

50. Strate, Lisa L., et al. "Diverticular disease as a chronic illness: evolving epidemiologic and clinical insights." The American journal of gastroenterology107.10 (2012): 1486-1493.

51. Feldman, Mark, Lawrence S. Friedman, and Lawrence J. Brandt, eds.Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. Elsevier Health Sciences, 2015.

52. van Randen A., Laméris W., van Es H.W., van Heesewijk H.P., van Ramshorst B., Ten Hove W., Bouma W.H., van Leeuwen M.S., van Keulen E.M., Bossuyt P.M., Stoker J., Boermeester M.A., OPTIMA Study Group. “A comparison of the accuracy of ultrasound and computed tomography in common diagnoses causing acute abdominal pain.” Eur Radiol. (2011) 21:1535-45

53. Carbotti M., Annibale B., “Treatment of diverticular disease: an update on latest evidence and clinical implications” Drugs in context (2018) 7:212526

54. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978; 12:85-109.

55. Laméris, Wytze, et al. "Graded compression ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: meta-analysis of test accuracy." European radiology 18.11 (2008): 2498-2511.

56. Hart AR, Kennedy HJ, Stebbings WS, Day NE. How frequently do large bowel diverticula perforate? An incidence and cross-sectional study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:661-5.

57. Kvanovsky C.L., “Utilization of High-frequency mini probe ultrasound in the assessment of colonic wall thickness in patients with diverticular disease: a feasibility study” Surg Laparosc Endosc Percutan Tech (2015) 25(3):205-8

58. Kang JY, Hoare J, Tinto A, et al. Diverticular disease of the colon—On the rise: A study of hospital admissions in England between 1989/1990 and 1999/2000. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:1189-95.

59. Bahadursingh AM, Virgo KS, Kaminski DL, Longo WE. Spectrum of disease and outcome of complicated diverticular disease. Am J Surg 2003; 186:696-701.

60. Ambrosetti P, Chautems R, Soravia C, et al. Long-term outcome of mesocolic and pelvic diverticular abscesses of the left colon: A prospective study of 73 cases. Dis Colon Rectum 2005; 48:787-91.

61. Rothenberger D, Wiltz O. Surgery for complicated diverticulitis. Surg Clin North Am 1993; 73:975-92.

62. Woods RJ, Lavery IC, Fazio VW, et al. Internal fistulas in diverticular disease. Dis Colon Rectum 1988; 31:591-6.

63. Goldstein NS, Leon-Armin C, Mani A. Crohn’s colitis-like changes in sigmoid diverticulitis specimens is usually an idiosyncratic inflammatory response to the diverticulosis rather than Crohn’s colitis. Am J Surg Pathol 2000; 24:668-75.

64. Smeenk RM, Plaisier PW, van der Hoeven JA, Hesp WL. Outcome of surgery for colovesical and colovaginal fistulas of diverticular origin in 40 patients. J Gastrointest Surg 2012; 16:1559-65.

65. Wong WD, Wexner SD, Lowry A, et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis: The Standards Task Force, American Society of Colon.

66. Forde KA, Treat MR. Colonoscopy in the evaluation of strictures. Dis Colon Rectum 1985; 28:699-701.

67. Wong Wd et al: Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis— supporting documentation. Dis Colon Rectum 43:290, 2000

68. Colecchia A et al: Diverticular disease of the colon: New perspectives in symptom development and treatment. World J Gastroenterol 9:1385, 2003

69. Jensen Dm et al: Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 342:78, 2000

70. Kasper, D., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Jameson, J., & Loscalzo, J. (2015). Harrison's Principles of Internal Medicine 19/E (Vol. 1 & Vol. 2). McGraw Hill Professional.

71. Schoetz DJ Jr. Diverticular disease of the colon: a century-old problem. Dis Colon Rectum 1999; 42: 703–9.

72. Chabok A, Påhlman L, Hjern F et al. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg 2012 Jan 30. doi: 10.1002/bjs.8688.

73. Shabanzadeh DM, Wille-Jørgensen P. Antibiotics for uncomplicated diverticulitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD009092. DOI: 10.1002/14651858.CD009092.pub2.

74. L. Daniels1, Ç. Ünlü1,4, N. de Korte5, S. van Dieren2, H. B. Stockmann6, B. C. Vrouenraets3, E. C. Consten7, J. A. van der Hoeven8, Q. A. Eijsbouts5, I. F. Faneyte9, W. A. Bemelman1, M. G. Dijkgraaf2 and M. A. Boermeester1 , for the Dutch Diverticular Disease (3D) Collaborative Study Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis” Br J Surg 2017; 104: 52–61 DOI: 10.1002/bjs.10309

75. van Dijk S.T., Daniels L., Ünlü Ç., de Korte N., van Dieren S., Stockmann H.B., Vrouenraets B.C., van der Hoeven J.A., Eijsbouts Q.A., Faneyte I.F., Bemelman W.A., Dijkgraaf M.G., Boermeester M.A., Dutch Diverticular Disease (3D) Collaborative Study Group “Long-term effects of omitting antibiotics in uncomplicated acute diverticulitis.” Am J Gastroenterology (2018) May 11, doi: 10.1038/s41395-018-0030-y IN PRESS

76. Biondo S, Lopez Borao J, Millan M, Kreisler E, Jaurrieta E (2012) Current status of the treatment of acute colonic diverticulitis: a systematic review. Colorectal Dis 14:e1–e11

77. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD. Standards Committee of American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2006; 49: 939–44.

78. Sartelli M1, Viale P, Catena F, Ansaloni L, Moore E, Malangoni M, Moore FA, Velmahos G, Coimbra R, Ivatury R, Peitzman A, Koike K, Leppaniemi A, Biffl W, Burlew CC, Balogh ZJ, Boffard K, Bendinelli C, Gupta S, Kluger Y, Agresta F, Di Saverio S, Wani I, Escalona A, Ordonez C, Fraga GP, Junior GA, Bala M, Cui Y, Marwah S, Sakakushev B, Kong V, Naidoo N, Ahmed A, Abbas A, Guercioni G, Vettoretto N, Díaz-Nieto R, Gerych I, Tranà C, Faro MP, Yuan KC, Kok KY, Mefire AC, Lee JG, Hong SK, Ghnnam W, Siribumrungwong B, Sato N, Murata K, Irahara T, Coccolini F, Segovia Lohse HA, Verni A, Shoko T. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2013 Jan 8;8(1):3. doi: 10.1186/1749-7922-8-3.

79. Feingold D1, Steele SR, Lee S, Kaiser A, Boushey R, Buie WD, Rafferty JF. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2014 Mar;57(3):284-94. doi: 10.1097/DCR.0000000000000075. 

80. Andersen JC, Bundgaard L, Elbrønd H, Laurberg S, Walker LR, Støvring J; Danish Surgical Society. Danish national guidelines for treatment of diverticular disease. Dan Med J. 2012 May;59(5):C4453.

81. Binda GA, Cuomo R, Laghi A, Nascimbeni R, Serventi A, Bellini D, Gervaz P, Annibale B. Practice parameters for the treatment of colonic diverticular disease: Italian Society of Colon and Rectal Surgery (SICCR) guidelines. Tech Coloproctol. 2015 Oct;19(10):615-26. doi: 10.1007/s10151-015-1370-x. Epub 2015 Sep 16.

82. Isacson D., Andreasson K, Nikberg M., Smedh., Chabok A., “Outpatient management of acute uncomplicated diverticulitis results in health-care cost savings.” Scand J Gastroenterol (2018) 53(4):449-452

83. Biondo S, Golda T, Kreisler E et al (2014) Outpatients versus hospitalization management for uncomplicated diverticulitis: a prospective, multicenter randomised clinical trial (DIVER Trial). Ann Surg 259:38–44

84. Jackson JD, Hammond T (2014) Systematic review: outpatient management of acute uncomplicated diverticulitis. Int J Colorectal Dis 29:775–781

85. van Dijk ST., Bos K., de Boer M.G.J., Draaisma W.A., van Enst W.A., Felt R.J.F., Klarenbeek B.R., Otte J.A., Puylaert J.B.C.M, van Geloven A.A.W., Boermeester M.A. “A systematic review and meta-analysis of outpatient treatment for acute diverticulitis.” Int J Colorectal Dis (2018) 33(5):505-512

86. Sirany A.E., Gaertner W.B., Madoff R.D., Kwaan M.R., “Diverticulitis Diagnosed in the Emergency Room: Is It Safe to Discharge Home?” J Am Coll Surg (2017) 225(1):21-25

87. Yoo T., Yang K.H., Kim J., Park I., Cho H., et al. “Predictive Factors Affecting the Clinical Course of Patients With Diverticulitis: Who Needs Hospital Management?” Ann Coloproctol (2018) 34(1):23-28

88. van Dijk S.T., Daniels L., Nio C.Y., Somers I., va Geloven A.A.W., Boermeester M.A., “Predictive factors on CT imaging for progression of uncomplicated into complicated acute diverticulitis.” Int J Colorectal Dis (2017) Dec; 32(12): 1693-1698

89. Chan D.K.H., Tan K.K., “Asian patients with Hinchey Ia acute diverticulitis: a condition for the ambulatory setting?” Int J Colorectal Dis (2018) 33(1):61-64

90. Bahadursingh AM et al. Spectrum of disease and outcome of complicated diverticular disease. Am J Surg 2003;186:696-701.

91. Ambrosetti P, Chautems R, Soravia C et al. Long-term outcome of mesocolic and pelvic diverticular abscesses of the left colon: a prospective study of 73 cases. Dis Colon Rectum (2005); 48:787-91.

92. Siewert B, Tye G, Kruskal J et al. Impact of CT-guided drainage in the Treatment of Diverticular Abscesses: Size Matters. AJR 2006; 186: 680-686.

93. Elagili F., Stocchi L., Ozuner G., Kiran R.P., “Antibiotics alone instead of percutaneous drainage as initial treatment of large diverticular abscess.” Tech Coloproctol (2015); (2):97-103

94. Durmishi Y, Gervaz P, Brandt D et al. Results from percutaneous drainage of Hinchey stage II diverticulitis guided by computer tomography scan. Surg Endosc (2006);20:1129-33.

95. DeStigter KK, Keating DP. Imaging update: acute colonic diverticulitis. Clin Colon Rectal Surg 2009 Aug;22(3):147-55.

96. Gregersen R., Andersen K., Burcharth K., Pommergaard H.C., Rosenberg J. “Long-term mortality and recurrence in patients treated for colonic diverticulitis with abscess formation: a nationwide register-based cohort study.” Int J Colorectal Dis (2018) Apr:33(4):431-440

97. Line Hupfeld, Jakob Burcharth, Hans-Christian Pommergaard, Jacob Rosenberg Risk factors for recurrence after acute colonic diverticulitis: a systematic review. Int J Colorectal Dis (2017) 32:611–622 DOI 10.1007/s00384-017-2766-z

98. Brandt D, Gervaz P, Durmishi Y, Platon A, Morel P, Poletti PA (2006) Percutaneous CT scan-guided drainage vs. antibiotherapy alone for Hinchey II diverticulitis: a case-control study. Dis Colon Rectum 49:1533–1538.

100. Large JM. Treatment of perforated diverticulitis. Lancet 1964;1:413–414

101. Constantinides VA, Tekkis PP, Athanasiou T et al (2006) Primary resection with anastomosis vs. Hartmann’s procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum 49:966–981

102. Abbas S (2007) Resection and primary anastomosis in acute complicated diverticulitis, a systematic review of the literature. Int J Colorectal Dis 22:351–357

103. Oberkofler CE, Rickenbacher A, Raptis DA et al (2012) A multicenter randomized clinical trial of primary anastomosis or Hartmann’s procedure for perforated left colonic diverticulitis with purulent or fecal peritonitis. Ann Surg 256:819–827

104. Binda GA, Serventi A, Puntoni M, Amato A (2015) Primary anastomosis versus Hartmann’s procedure for perforated diverticulitis with peritonitis: an unpracticable trial. Ann Surg 261:e116–e117

105. Bridoux V., et al. “Hartmann’s procedure or primary anastomosis for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis: a prospective multicenter randomized trial (DIVERTI):” J Am Coll Surg (2017) Dec; 225(6): 798-805

106. Gachabayov M., Oberkofler C.E., Tuech J.J., Hansloser D., Bergamaschi R., “Resection with primary anastomosis vs nonrestorative resection for perforated diverticulitis with peritonits: a systematic review and meta-analysis” Colorectal Dis (2018) Apr 25 doi: 10.1111/codi.14237

107. Gawlick U1, Nirula R. “Resection and primary anastomosis with proximal diversion instead of Hartmann's: evolving the management of diverticulitis using NSQIP data.” J Trauma Acute Care Surg. 2012 Apr;72(4):807-14; quiz 1124. doi: 10.1097/TA.0b013e31824ef90b. 

108. Binda GA, Karas JR, Serventi A et al “Study Group on Diverticulitis (2012) Primary anastomosis vs nonrestorative resection for perforated diverticulitis with peritonitis: a prematurely terminated randomized controlled trial”. Colorectal Dis 14:1403–1410.

109. O’Sullivan GC, Murphy D, O’Brien MG et al. Laparoscopic management of generalised peritonitis due to perforated colonic diverticula. Am J Surg 1996;171:432–4.

110. Schultz JK1, Yaqub S2, Wallon C3, Blecic L4, Forsmo HM5, Folkesson J6, Buchwald P7, Körner H8, Dahl FA9, Øresland T1; SCANDIV Study Group. Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute Perforated Diverticulitis: The SCANDIV Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct 6;314(13):1364-75.

111. Angenete E, Thornell A, Burcharth J, Pommergaard HC, Skullman S, Bisgaard T, Jess P, Läckberg Z, Matthiessen P, Heath J, Rosenberg J, Haglind E. Laparoscopic Lavage Is Feasible and Safe for the Treatment of Perforated Diverticulitis With Purulent Peritonitis: The First Results From the Randomized Controlled Trial DILALA. Ann Surg. 2016 Jan;263(1):117-22.

112-87. Vennix S, Musters GD, Mulder IM, Swank HA, Consten EC, Belgers EH, van Geloven AA, Gerhards MF, Govaert MJ, van Grevenstein WM, Hoofwijk AG, Kruyt PM, Nienhuijs SW, Boermeester MA, Vermeulen J, van Dieren S, Lange JF, Bemelman WA; Ladies trial colloborators. Laparoscopic peritoneal lavage or sigmoidectomy for perforated diverticulitis with purulent peritonitis: a multicentre, parallel-group, randomised, open-label trial. Lancet. 2015 Sep 26;386(10000):1269-77.

113. Greilsamer T., Abet E., Meurette G., Comy M., Hamy A., Lehur P.A., Venara A., Duchalais E. “Is the failure of laparoscopic peritoneal lavage predictable in Hinchey III diverticulitis management?” Dis Colon Rectum 2017 Sep;60(9):965-970

114. Vennix S., Van Dieren S., Opmeer B.C., Lange J.F., Bemelman W.A. “Cost analysis of laparoscopic lavage compared with sigmoid resection for perforated diverticulitis in the Ladies trailer.”  Br J Surg 2017 JAan;104(1):62-68

115-88. Marshall JR1, Buchwald PL, Gandhi J, Schultz JK, Hider PN, Frizelle FA, Eglinton TW. Laparoscopic Lavage in the Management of Hinchey Grade III Diverticulitis: A Systematic Review. Ann Surg. 2017 Apr;265(4):670-676. doi: 10.1097/SLA.0000000000002005.

116. Cirocchi R., Di Saverio S., Weber D.G., Tabola R., Abraha I., Randolph J., Arezzo A., Binda G.A. “Laparoscopic lavage versus surgical resection for acute diverticulitis with generalised peritonitis: a systematic review and meta-analysis” Tech in Coloproctology 2017 Feb;21(2):93-110

117. Ponzano C, Hüscher CG, Overi D Laparoscopic Lavage Is Feasible and Safe for the Treatment of Perforated Diverticulitis With Purulent Peritonitis: The First Results From the Randomized Controlled Trial DILALA. Ann Surg. 2017 May;265(5):e66-e67. doi: 10.1097/SLA.

 

118. Gilg M, Schweizer W, Maddern G, et al. Outcome of diffuse faecal and purulent peritonitis following colonic perforation. Dig Surg. 1992;9:72–75.

119. Martini WZ. Coagulopathy by hypothermia and acidosis: mechanisms of thrombin generation and fibrinogen availability. J Trauma. 2009;67:202–208.

120. Sohn M.A., Agha A., Steiner P., Hochrein A., Komm M., et al. “Damage control surgery in perforated diverticulitis: ongoing peritonitis at second surgery predicts a worse outcome.” Int J Colorectal Dis (2018) Jul;33(7):871-878

121. Sohn M.A., Iesalnieks I., Agha A., Steiner P., et al. “Perforated diverticulitis with generalized peritonitis: low stoma rate using a “damage control strategy.” World J Surg (2018) Mar 14 doi: 10.1007/s00268-018.4585-y IN PRESS

122. Cirocchi R, Arezzo A, Vettoretto N, Cavaliere D, Farinella E, Renzi C, Cannata G, Desiderio J, Farinacci F, Barberini F, Trastulli S, Parisi A, Fingerhut A.Role of damage control surgery in the treatment of Hinchey III and IV sigmoid diverticulitis: a tailored strategy. Medicine (Baltimore). 2014 Nov;93(25):e184.

123. Floch CL. Emergent and elective surgery for diverticulitis. J Clin Gastroenterol. 2008 Nov-Dec;42(10):1152-3

124. Klarenbeek BR, Samuels M, van der Wal MA, et al: Indications for elective sigmoid resection in diverticular disease. Ann Surg 2010; 251: 670–674

125. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, et al. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Eng J Med 2000; 342: 78–82.

126. Myron L. Bleeding colonic diverticular. J Clin Gastroenterol 2008; 42: 1156–8.

127. McGuire HH Jr. Bleeding colonic diverticular. A reappraisal of natural history and management. Ann Surg 1994; 220: 653–6.

128. Ritz JP, Lehmann KS, Frericks B, et al: Outcome of patients with acute sigmoid diverticulitis: multivariate analysis of risk factors for free perforation. Surgery 2011; 149: 606– 61

129-99. Solkar MH, Forshaw MJ, Sankararajah D et al. Colovesical fistula – Is a surgical approach always justified. Colorectal Dis 2005 Sep;7(5):467-71

130. Marcucci T., Giannessi S., Giudici F., Riccadonna S., Gori A., Tonelli F. “Management of colovesical and colovaginal diverticular fistulas. Our experience and literature reviewed.” Ann Ital Chir (2017);88:55-61

131. Garcea G, Majid I, Sutton CD, et al: Diagnosis and management of colovesical fistulae; six-year experience of 90 consecutive cases. Colorectal Dis 2006; 8: 347– 352.

132. Vennix S, Morton DG, Hahnloser D, Lange JF, Bemelman WA; Research Committee of the European Society of Coloproctocology. Systematic review of evidence and consensus on diverticulitis: an analysis of national and international guidelines. Colorectal Dis. 2014 Nov;16(11):866-78.

133. Farmakis N, Tudor RG, Keighley MRB (1994) The 5-year natural history of complicated diverticular disease. Br J Surg 84:733–735

134. Janes S, Meagher A, Frizelle FA (2005) Elective surgery after acute diverticulitis. Br J Surg 92:133–142

135. Eglinton T, Nguyen T, Raniga S, Dixon L, Dobbs B, Frizelle FA (2010) Patterns of recurrence in patients with acute diverticulitis. Br J Surg 97:952–957

136. Binda GA, Arezzo A, Serventi A, Bonelli L, GISDIC (2012) Natural history of left-sided acute diverticulitis: a multicenter prospective study. Br J Surg 99:276– 285

137. Warwas F.B., Schneider B. “Elective vs. early elective surgery in diverticular disease: a retrospective study on the optimal timing of non-emergency treatment.” Int J Colorectal Dis 2018 May;33(5):531-539.

138. Thaler K., Baig M.K., Berho M., Weiss E.G., Nougueras J.J., Arnaud J.P., Wexner S.D., Bergamaschi R. “Determinants of recurrence after sigmoid resection for uncomplicated diverticulitis.” Dis Colon Rectum 2003 Mar;46(3):385-8.

139. Li D, de Mestral C, Baxter NN et al (2014) Risk of readmission and emergency surgery following nonoperative management of colonic diverticulitis: a population based analysis. Ann Surg 260:423–430

140. Pittet O, Kotzampassakis N, Schmidt S, Denys A, Demartines N, Calmes JM (2009) Recurrent left colonic diverticulitis episodes: More severe than the initial diverticulitis? World J Surg 33:547–552

141. Ritz JP, Lehmann KS, Frericks B, Stroux A, Buhr HJ, Holmer C (2011) Outcome of patients with acute sigmoid diverticulitis: multivariate analysis of risk factors for free perforation. Surgery 149:606–613

142. Chapman J, Davies M, Wolff B et al (2005) Complicated diverticulitis: Is it time to rethink the rules? Ann Surg 242:576–581

143. Ricciardi R, Baxter NN, Read TE, Marcello PW, Hall J, Roberts PL (2009) Is the decline in the surgical treatment for diverticulitis associated with an increase in complicated diverticulitis? Dis Colon Rectum 52:1558–1563

144. Natarajan S, Ewings EL, Vega RJ (2004) Laparoscopic sigmoid colectomy after acute diverticulitis: When to operate? Surgery 136:725–730

145. Hoffmann H, Dell-Kuster S, Genstorfer J, Kettelhack C, Langer I, Rosenthal R (2012) Surgical treatment of acute recurrent diverticulitis: early elective or late elective surgery. An analysis of 237 patients. World J Surg 36:898–907

146. Reissfelder C, Burh HJ, Ritz JP (2006) What is the optimal time of surgical intervention after an acute attack of sigmoid diverticulitis: Early or late elective laparoscopic resection? Dis Colon Rectum 49:1842–1849

147. Siddiqui MR, Sajid MS, Qureshi S, Cheek E, Baig MK (2010) Elective laparoscopic sigmoid resection for diverticular disease Tech Coloproctol (2015) 19:615–626 625 has fewer complications than conventional surgery: a metaanalysis. Am J Surg 200:144–161

148. Klarenbeek BR, Veenhof AA, Bergamaschi R et al (2009) Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases major morbidity rates: a randomized control trial. Ann Surg 249:39–44

149. Gervaz P, Inan I, Perneger T, Schiffer E, Morel P (2010) A prospective, randomized, single-blind comparison of laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis. Ann Surg 252:3–8

150. Jones OM, Stevenson ARL, Clark D, Stitz RW, Lumley JW (2008) Laparoscopic resection for diverticular disease: follow up of 500 consecutive patients. Ann Surg  248:1092–1097

151. Senagore AJ, Duepree HJ, Delaney CP, Dissanaike S, Brady KM, Fazio VW (2002) Cost structure of laparoscopic and open sigmoid colectomy for diverticular disease: similarities and differences. Dis Colon Rectum 45:485–490

152. Chautems RC, Ambrosetti P, Ludwig A, Mermillod B, Morel P, Soravia C (2002) Long term follow-up after first acute episode of sigmoid diverticulitis: Is surgery mandatory? A prospective study of 118 patients. Dis Colon Rectum 45:962–966.

153. Freischlag J, Bennion RS, Thompson JE Jr (1986) Complications of diverticular disease of the colon in young people. Dis Colon Rectum 29:639–643

154. Lahat A, Menachem Y, Avidan B et al (2006) Diverticulitis in the young patient— Is it different? World J Gastroenterol 12:2932–2935

155. Konvolinka CW (1994) Acute diverticulitis under age forty. Am J Surg 167:562– 565

156. Kotzampassakis N, Pittet O, Schmidt S, Denys A, Demartines N, Calmes JM (2010) Presentation and treatment outcome of diverticulitis in younger adults: A different disease than in older patients? Dis Colon Rectum 53:333–338

157. Nelson RS, Velasco A, Mukesh BN (2006) Management of diverticulitis in younger patients. Dis Colon Rectum 49:1341–1345

158. Makela JT, Kiviniemi HO, Laitinen ST (2009) Acute sigmoid diverticulitis in young patients. Hepatogastroenterology 56:1382–1387.

RINGRAZIAMENTI

Per la terza volta mi trovo a scrivere, con emozione, i ringraziamenti al termine di una tesi di laurea. Questa volta con un nuovo sapore, diverso. Al termine della laurea triennale in Scienze Biologiche c’era l’entusiasmo di un mondo che si apriva a me, pieno di opportunità e di aspettative elevate, mi sentivo giovane e pronto a qualsiasi futuro. Alla fine della laurea magistrale in Scienze Biomolecolari c’era la rabbia, la paura e l’incertezza di un futuro che non riuscivo più ad immaginare, in un mondo al quale non mi sentivo più di appartenere, ma al contempo sapevo che quei sentimenti erano giusti, che mi stavo scontrando con me stesso, e che ciò poteva significare solo una cosa: ero in evoluzione, stavo crescendo e qualcosa di spettacolare si sarebbe schiuso da lì a breve. Oggi, a distanza di 5 anni è tutto diverso: è cambiato il mio modo di vedere le cose, di rapportarmi agli altri e con ogni probabilità sono cambiato un po’ anche io. Porto a termine questo percorso pieno di quell’entusiasmo fatto di sorrisi ed occhi lucidi, pesato dalla stanchezza per l’impegno dovuto ma leggero per le soddisfazioni passate tra le mani, fermo, fiero e consapevole per quel che sarà l’avvenire, comunque esso si presenti.

Questa volta, più che mai, con tutta la forza dell’amore possibile ringrazio la mia famiglia: mio padre Carlo, mia madre Paola e mia sorella Augusta, per avermi dato la fiducia, il supporto, la possibilità, l’amore, la gioia, la rabbia, la tenacia e la voglia per rimettermi in gioco ed iniziare questo percorso a 26 anni. Senza di loro nulla di tutto questo sarebbe stato possibile, niente di ciò che sono oggi si sarebbe forse realizzato.

In questi anni è cambiato il mio modo di concepire l’Università, i Professori, gli esami, gli altri studenti. Ben presto dall’inizio di questo percorso, oltre lo studio, il mio luogo di formazione è diventato l’ospedale: le degenze, gli ambulatori, la sala operatoria, il pronto soccorso, la guardiola dei medici, la guardiola degli infermieri, e più d’ogni altra cosa il letto del paziente. La formazione si è evoluta dal “semplice” ma fondamentale apprendimento nozionistico, alla “complessa” ma imprescindibile comprensione del dolore e della malattia degli altri.

Questo è stato possibile grazie ai maestri, professionisti e amici incontrati in questi anni.

In primis, vorrei ringraziare il Dr. Maurizio Cervellera e la Dr.ssa Valeria Tonini per avermi accolto e cresciuto come un figlio in quest’ultimo anno e mezzo trascorso nell’U.O. di Chirurgia in Urgenza, per avermi concesso spazi e fiducia all’interno dell’equipe, per tutte le lezioni quotidiane di chirurgia e di umanità, e per il rapporto di amicizia instauratosi dentro e fuori dal Sant’Orsola.

Ringrazio l’equipe degli strutturati della Chirurgia in Urgenza per aver accettato la mia presenza, a volte anche troppo esuberante, sempre con simpatia e voglia di trasmettere, e per avermi concesso gli spazi.

Uno speciale ringraziamento va ad una delle prime persone che ho incontrato in questo reparto, ben presto diventato un amico oltre che collega, il Dr. Samuele Vaccari: hai creduto in me sin dal primo momento, mi hai spronato, indirizzato ed insegnato, redarguito quando c’era bisogno, sei stato un supporto ed un confidente, un maestro ed un amico in qualsiasi momento del giorno e della notte, e di questo ti sarò sempre grato.

Ringrazio con tutto il cuore il meraviglioso team degli Specializzandi in chirurgia generale con cui ho avuto l’opportunità di lavorare, il vero motore del reparto: è difficile esprimere con parole concise la gratitudine che provo nei vostri confronti, ci vuole almeno qualche abbraccio, qualche stretta di mano, diversi sorrisi e centinaia di sguardi di intesa e complicità che si affacciano tra mascherina e cuffietta. Mi avete fatto uno dei doni più preziosi che si possano reperire all’interno di un ospedale: il tempo. Il tempo per insegnarmi, per testarmi, il tempo per conoscermi, il tempo per costruire delle splendide amicizie. Mi avete fatto sentire parte di voi.

Voglio ringraziare tutto il personale infermieristico e gli OSS della medesima U.O. (chi tutt’ora presente e chi è andato via) per la dolcezza, l’affetto e la professionalità con cui si sono sempre rapportati nei miei confronti, per la loro instancabile dedizione nei confronti dei pazienti, per ciò che mi hanno insegnato e per quelle splendide domeniche passate assieme attorno al tavolo della cucina: potrà sembrare bizzarro ma ho sempre provato gusto nel varcare la soglia del reparto nelle giornate di festa, dove certo sarei potuto essere altrove. Lì mi sono sempre sentito a casa, in una domenica, un giorno d’estate, un Natale, un primo dell’anno, con i pazienti e i loro parenti, il reparto colmo di gente, a volte caotico: assaporare quel momento in cui la sofferenza cede il passo alla convivialità, al riunirsi assieme.

Ringrazio il personale infermieristico di sala e tutti gli specializzandi e medici strutturati dell’Anestesia e Terapia Intensiva della piastra A, per la fiducia, gli insegnamenti e per il loro lavoro, per aver condiviso ad ogni ora del giorno e della notte momenti intensi, importanti, ad alto valore emotivo e professionale.

Grazie al Dr. Nico Pagano e al Dr. Claudio Ricci per il tempo che mi avete dedicato, per l’amicizia sincera e gli importanti consigli ed insegnamenti in questi anni.

Per concludere, ringrazio i pazienti, coloro che si sono prestati alle cure delle mie mani dapprima impacciate ed inesperte, poi cresciute e sempre più sicure, le persone che sono passate di qui, alcune delle loro storie che ricorderò per molto tempo, ed insieme a queste quelle di coloro che non ce l’hanno fatta.

Ci tengo a ringraziare enormemente la Prof.ssa Carla De Giovanni e la Dr.ssa Sara Scurani dell’Ufficio Mobilità Internazionale, importanti referenti prima e genuine amicizie dopo, per avermi dato l’opportunità di scoprire l’Europa, di allargare i miei orizzonti, di crescere ed imparare. Per il periodo svolto dall’altra parte della scrivania come vostro collaboratore. Vi sono davvero riconoscente.

I would really like to thank my foreign mentors and friends, particularly: Mr. I. Shaikh from the Norfolk and Norwich University Hospital for introducing me to surgery and for teaching me in theatre every single step, from the first stiches to entire procedures, I will always remember your words, and I will always be grateful for the trust you gave me; Dr. Akhil Khera dear friend of mine: you have been my anchor during my time spent in the UK, and still, even we don’t see each other every day we perfectly know there is a solid bound that connects us.

Thanks to the great country of Denmark for teaching me that another way of living is possible, for changing my prospective, for allowing me to re-discover myself at 29 yo. Thanks to all the lovely people that I have met during the amazing Erasmus experience, to Peter and Berit’s family: all of you took part to one of the greatest time of my life, and you solidly contributed to that.
To my dearest and beloved fellows Gianpaolo, Henrik, Xell: the brotherhood that entangled us will never vanish and I am humbled to have shared this path with you.

Ringrazio col cuore: il Prof. Cristiano Bertolucci, mentore nel mio percorso da biologo e amico, che mi ha supportato e mai ostacolato in questo cambio di rotta; il Dr. Giovanni Scolari, per avermi dato dell’âne de Buridan ed avermi dato gli strumenti per lanciarmi in questa avventura.

Grazie agli amici di Bologna, che hanno condiviso con me le fatiche di intere giornate passate sui libri, nervosismi e momenti difficili, ma anche i piaceri di un bicchiere di vino e la leggerezza di una risata in questa splendida città.

Ringrazio la mia seconda famiglia Battaglia, in particolare Andrea e Francesco, amici di infanzia e solide presenze, seppur non sempre riusciamo ad incastrarci nella quotidianità. Perdonate le mie mancanze di questi ultimi anni sormontati da impegni, siete sempre parte di me. Grazie alle dolci amiche Ilaria e Rita per la loro splendida amicizia di lunga data.

Grazie di cuore infine agli Amici Miei, loro che non se ne sono mai andati e sono il mio punto di riferimento, fratelli e compagni di avventure, Luigi Gianni e Riccardo.

Pochi giorni dall’inizio della stesura di questa Tesi mi sono imbattuto in questa frase, la reputo un appropriato epilogo: buffo averla scoperta solo in questi giorni, ed averla avuta nel cuore per 5 anni.

“Bisogna avere un obiettivo molto elevato, un’aspettativa molto bassa ed un impegno costante.”

Vostro con immensa gratitudine,

Umberto D’Errico

by Dr. Elton Isaj